动态三维子宫输卵管超声造影临床应用价值探讨

韦卫中， 徐春芳， 陈 慧， 纪伟英

华中科技大学同济医学院附属同济医院1超声科2内科，武汉430030

近年来不孕症发生率呈上升趋势，WHO统计发现，目前已婚夫妇中不孕症占7%～15%，其中女性因素导致不孕约占60%，而输卵管性不孕约占女性不孕的40%，是女性不孕的最常见原因。在我国这一比例可能更高，特别是近年来随着人流等宫内手术、宫内感染、子宫内膜异位症等的增多，输卵管病变所造成女性不孕的发生率亦有逐年递增的趋势。因此迫切需要尽早判断不孕女性输卵管的通畅性，从而给予及时有效的干预治疗，常用诊断输卵管通畅性的方法有腹腔镜、X线子宫输卵管碘油造影（HSG）和子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo－contrast sonography，HyCoSy）等。腹腔镜检查是诊断输卵管通畅性的金标准，优点是直观、准确，既作为检查手段又可治疗，缺点是有创性、费用昂贵及存在麻醉风险等；X线子宫输卵管碘油造影具有便捷、费用低廉等优点，是国内公认的首选筛查方法，但对患者具有放射性损伤，且存在碘过敏问题而使检查受限，因此需探寻一种全新的、更为安全、有效的诊断方法［1－2］。本研究采用经阴道动态三维（4D）子宫输卵管超声造影技术对不孕症患者输卵管进行检测，旨在探讨经阴道4D子宫输卵管超 声 造 影 （four－dimensional hysterosalpingo－contrast sonography，4DHyCoSy）在评价输卵管通畅性中的临床应用价值和推广价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象

2012年7月至2013年4月，在本院就诊的不孕妇女62例，年龄25～40岁，平均29岁，不孕年限l～8年，其中原发性不孕13例，继发性不孕49例。排除内分泌异常、男方不孕等因素，无生殖系统炎症，无全身性或心、肺、血管等重要器官疾病。全部检查均取得受试者知情同意。

1．2 仪器

采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，配备Coded Contrast Imaging软件；彩色三维经腔内探头：RIC5－9－D，中心频率5．00～6．25MHz，机械指数（MI）0．17～0．18。

1．3 造影剂

采用超声造影剂SonoVue（意大利Bracco公司），主要成分为磷脂包裹的六氟化硫，使用前SonoVue注入5mL生理盐水振荡充分，配置成微泡混悬液，再抽取2mL用生理盐水稀释成20mL备用。

1．4 检查方法

于月经后3～7d，常规消毒后宫腔内置入12号双腔管至宫颈内口，气囊内注入生理盐水1．5～3．0 mL。造影前经阴道超声探查子宫、双侧卵巢及盆腔，了解子宫、卵巢、输卵管有无病变，子宫、卵巢位置及移动度等信息。随后经导管注入混合液（庆大霉素8万 U、地塞米松2．5mg、阿托品0．25mg、利多卡因50mg、生理盐水10mL配成混合液）3～5 mL。确定好4D扫查的起始切面很重要，预先在3D超声下，先采集1次，并调整采集的起始切面，确保把双侧卵巢，子宫宫底都包括在内。

启动Contrast和4DHyCoSy模式，调节采集角度120°，造影时经导管匀速注入稀释后的造影剂10～20mL，同时采集双侧输卵管4D造影图像，原始资料存储于仪器硬盘中以备图像分析。造影剂从伞端喷出并保存4D动画后，切换到3D模式输卵管造影，采集1个3D图像。迅速进入双幅同屏对比造影模式，观察双侧卵巢及盆腔周围造影剂弥散的情况。然后拔管，采集1个子宫的三维图像，了解有无子宫畸形等改变。最后综合以上资料分析输卵管的通畅性。

1．5 通畅程度判断标准

结合推注造影剂时阻力，返流情况，输卵管显像情况，双侧卵巢及盆腔周围造影剂弥散的情况等综合分析判断。①输卵管通畅：注入造影剂时无阻力、无返流；三维重建输卵管全程走行自然、柔和，管径粗细均匀、光滑；卵巢周围环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙微气泡弥散均匀。②输卵管阻塞：推注造影剂时阻力较大，注射停止后几乎全部返流；三维重建输卵管不显示或部分显示，卵巢周围无环状强回声带，盆腔内未见微气泡回声。③输卵管通而不畅：注入造影剂时有阻力，少量返流；三维重建输卵管局部纤细或呈结节状，走行明显迂曲、盘旋或成角；卵巢周围见半环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙见少量微气泡弥散。

2 结果

2．1 造影检查结果

本研究62例患者，单侧输卵管切除4例，120条输卵管超声造影三维重建显示115条，显示率95．8%。超声造影判断输卵管通畅38条；输卵管阻塞18条；输卵管通而不畅59条。造影剂逆流27例。见图1～8。

图1 输卵管通畅X线子宫输卵管造影Fig．1 The image of patent fallopian tubes on X－ray hysterosalpingography

图2 输卵管通畅4D子宫输卵管超声造影Fig．2 The image of patent fallopian tubes on 4Dhysterosalpingocontrast sonography

图3 输卵管通而不畅X线子宫输卵管造影Fig．3 The image of a partial tubal blockage on X－ray hysterosalpingography

图4 输卵管通而不畅4D子宫输卵管超声造影Fig．4 The image of a partial tubal blockage on 4Dhysterosalpingocontrast sonography

图5 输卵管阻塞X线子宫输卵管造影Fig．5 The image of X－ray hysterosalpingography revealing the bilateral fallopian tube blockage

图6 输卵管阻塞4D子宫输卵管超声造影Fig．6 The image of blocked fallopian tubes on 4Dhysterosalpingocontrast sonography

图7 输卵管通畅双幅同屏对比造影模式图Fig．7 The images of patent fallopian tubes on double screen con trast mode

图8 输卵管阻塞双幅同屏对比造影模式图Fig．8 The images of blocked fallopian tubes on double screen contrast mode

2．2 造影结果与宫腔镜和X线碘油造影比较分析

本组3例于超声造影后行腹腔镜手术，结果与超声造影一致；15例超声造影前2个月左右行X线碘油造影。15例患者共30条输卵管经X线碘油造影诊断输卵管通畅16条，输卵管阻塞5条，输卵管通而不畅9条；而超声造影显示输卵管通畅14条，输卵管阻塞5条，输卵管通而不畅11条。应用SAS软件对两种检查方法结果的一致性进行Kappa一致性检验，得到一致性系数为kappa＝0．891 3，提示两种检查方法的结果具有较好的一致性。

3 讨论

目前常用判断输卵管通畅性的方法有腹腔镜、X线子宫输卵管碘油造影和子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo－contrast sonography，HyCoSy）等。几种方法各有优劣，但缺乏一种既安全、方便，又准确、有效的评价输卵管通畅性的方法［3－4］。2D和3DHyCoSy在评估输卵管通畅性时技术操作要求较高，且易受肠道气体影响使部分患者输卵管显示不清，而且只能采集某一个时间点的信息。随着新型造影剂和超声成像新技术的发展，4DHyCoSy引起越来越多研究者的重视，首先研究所用造影剂SonoVue微泡平均直径2．5μm，近似红细胞，具有与红细胞相似的血流动力学效应，即使逆流入血液也不存在气体栓塞风险，安全性得到保障。而且经阴道4DHyCoSy是在采集大量二维超声造影数据基础之上进行动态三维重建的技术，获得的微气泡信息量更大，造影效果和成像质量明显提高［5－6］。另外由于采用了对造影剂进行编码对比显像（CCI）技术，将造影剂回声与肠道强回声区别开来，克服了肠道气体影响，所以成像质量明显优于普通2D和3D。经阴道4D探头分辨率高，不受膀胱充盈度、肠腔气体等干扰，并可获得整个输卵管的立体图像。存储的输卵管图像可进行多平面、多角度后处理，可对图像进行任意旋转、切割，逐渐全方位显示子宫和输卵管全貌并对其进行观察分析。输卵管发生阻塞时，造影显示经宫腔注射的微气泡在输卵管受阻部位回声中断；当输卵管局部发生病变导致管腔局部狭窄时，微气泡强回声光带局部纤细；当盆腔存在粘连导致输卵管走行异常时，造影可显示输卵管强回声光带明显盘曲或成角反折，且经伞端进入盆腔的微气泡弥散不均匀［7－8］。

因此我们采用SonoVue及经阴道4DHyCoSy重建技术对输卵管通畅性进行了临床研究。本研究结果表明经阴道4DHyCoSy能清晰地立体显示整条输卵管空间走行架构，容积重建后的图像直观、立体、逼真，尤其对明显扭曲的输卵管，真实再现了输卵管的走行方向和扭曲程度，便于图像观察、分析并能对输卵管通畅性进行准确判断。我们强调结合推注造影剂时阻力、返流情况、输卵管显像情况、双侧卵巢及盆腔周围造影剂弥散的情况等综合分析判断，这样更有判断依据，更有利于提高判断的准确性。

综合上述分析我们认为经阴道4DHyCoSy图像直观、立体，判断更精确，具有方便、快捷，准确，无需试敏等优点，对患者安全、无创、无辐射，检查后短期内可受孕，具有其他方法无法替代的优势。值得深入研究和推广，有望作为一种新的评价不孕症患者输卵管通畅性的有效手段。

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