关于公立医院公益性改革问题与对策研究

吕叶 曲帅

【摘 要】强化公立医院公益性是政府在卫生领域追求的重要目标之一，也是卫生改革的热点问题。从卫生体制、医院自身、医生行为3方面分析公立医院公益性淡化的原因所在， 就回归公立医院公益性提出了几点建议：包括强化公益性医疗服务、实行大型医院询查制度、确立仪器疾病检出率考核指标、加强医院社会工作部的建设、大小医院网络化等， 从而消除现行的经济利益导向机制， 形成鼓励医院追求社会效益， 履行社会责任的激励机制。

【关键词】公立医院；公益性；改革

一、公立医院公益性改革的发展

（一）公立医院公益性改革的发展历程

2009年4月6日是一个标志性的时刻，孕育近3年的新医改转入施行阶段。“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”。

公立医院改革是新医改最终方案中的一个核心环节，公立医院改革举措在修改稿中作了调整，“医药分开”的实现形式有了更新表述：修改稿取消了“实行医药收支分开管理”的“无效”表述，而在“医药分开”的实现形式上，修改稿提出“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”。其中的“医院门诊药房改制为零售药店”部分，有人士表示“非常赞成”，也有人善意提醒。

公立医院改革是现在流行的社会热点话题，在党的“十八大”即将召开之际，越来越多的人关注这些问题，作为一名劳动与社会保障专业的学生，这类问题与我们的专业息息相关，选择该项目，可以提升我们的专业知识，同时又对社会有所了解。而对社会来说，公立医院改革要坚持公立医院的公益性质，把维护人民群众健康权益放在第一位，有助于社会的健康和谐发展。

（二）公立医院改革在鞍山市实施的概况

鞍山市是国家首批公立医院改革试点城市，按照辽宁省的医改部署，作为重头戏的鞍山市公立医院改革试点，目前已初步实现了管办分离，由公立医院管理局承担对公立医院的管理职能。在当地，立山区开展医药分开试点，鞍山市妇儿医院、双山医院内部运行机制改革试点初见成效。积极引进社会资本在鞍山市建设医院，鞍山市医疗卫生资源布局任务基本完成，成效显著，形成了市、区、社区三级医疗服务体系。其中以中国医科大学附属一院医疗集团、市中心医院、鞍钢总院为市级医疗中心，承担全市疑难病诊治、教学、科研中心的任务；中国医科大学附属一院医疗集团鞍山医院、市双山医院等成为区域性医疗中心，三大医疗集团三足鼎立，形成竞争态势。

二、现状原因分析

随着人们生活水平的提高、生活节奏的加快， 人们的健康意识与医疗要求也逐渐提高。政府对医疗卫生投入逐年增多， 但成效并不明显， 医患关系日趋紧张， 国民人均医疗费用居高不下， 老百姓看病难、看病贵的呼声依然不减， 医务人员也有所不满。公立医院的公益性淡化， 也是造成医疗市场混乱、老百姓看病难、看病贵的根源之一。作为新医改方案重点举措之一， 回归公立医院公益性改革迫在眉睫。

（一）政府费用投入上的缺位与制度管理上的越位是根本

造成目前医疗领域诸多问题的根源并非市场化改革， 而在于政府费用投入上的缺位与制度管理上的越位。我国总体医疗需求巨大， 国家财政无法完全承担， 故政府对公立医院采取的是政府监管、自由发展、医疗服务市场化的政策。首先是政府投入到位。据资料显示， 2007年， 我国所有政府办公立综合医院总收入为3754亿元， 其中来自政府和上级的补助收入仅为285亿元， 仅占其总收入的71 6% 。排除金融市场的因素， 虽然卫生投入总费用逐年增加， 但在市场经济日益成熟的背景下， 公立医院的医疗耗材、仪器设备的采购、人员经费的支付等很多方面又要回归市场， 这种进出失衡的状态， 使公立医院处于尴尬境地。而在医院服务管理过程中，政府又采取诊疗费用限价管理、医疗纠纷举证倒置处理， 限定了医院的自主发展。为鼓励药品研发， 出现药品流通监管不严， 加之采购加价， 导致药品销售价过高， 超出了老百姓支付能力范围， 而药价虚高正是看病贵0的直接表现。在医疗纠纷问题处理上，实行举证倒置，而举证责任倒置极大程度上加重了自我保护性医疗现象， 医方以自感合理合法、加大保险系数的手段来选择、实施往往会带来多重后果的医学决策及行动。政府的监管不严、引导不力， 在一定程度上僵化了医患关系， 恶化了医疗环境。

（二）出于付出回报与自我保护， 医生行为是表象

风险很高、收入很低、付出很多、理解很少， 医生也不好做。这是对当代医生最客观的描述。由于风险很高， 医生产生自我保护意识； 加之收入很低，医生追逐一定程度的经济利益， 所以医生倾向于给病人多开药、开贵药， 让病人多做检查， 所以就出现了多检查， 大处方选药只选最贵的，不选最合适的，医保患者特殊照顾、笼患者参保等不合理现象， 甚至还收受红包、拿药品回扣。这都将造成医疗资源的浪费和诊疗效率的低下， 而医生的医疗决策行为仅是为了得到不成比例的收入补偿，无可厚非； 但这同时也紧张了医患关系，恶化了医疗环境， 进而导致老百姓看病难、看病贵程度加深加重。研究表明，公立医院医生的医疗决策行为是造成看病贵、看病难的内在机制。

三、公立医院的公益性

公立医院要坚持公益性， 是政府、社会对公立医院的基本要求。作为我国医疗服务的主体， 公立医院还肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担， 应该履行救死扶伤、防病治病的社会责任， 承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援。对于大型公立医院， 则要求注重疑难杂症的诊治、重大突发性公共卫生事件的紧急救援、教学科研及对基层医疗服务机构的技术指导和对口支援； 此外还负有加强职业道德教育、保证医疗服务质量、改进医疗服务流程、控制医疗费用、减免贫困弱势群体医疗费用的责任。

四、回归公立医院公益性的几点建议

（一）加强医院公益性制度建设

医院之公益性即老百姓之所见， 排出医院医疗收费主体形式不可变的因素，要使医院回归公益性， 就要加大公益性医疗服务的实施力度。要使医院回归公益性， 首先要解决医院发展问题， 让医院运作的工作重心放在病人身上， 为社会服务。在政府主导的财政投入分配上，增加对公立医院的财政补助才是根本解决之道。

（二）实现大小医院网络化， 强化大医院对社区医院的托管程度

由城区的大医院并购乡镇、社区医院， 由大医院提供设备和人才， 形成服务网络化和双向转诊制， 城市大医院医务人员可以轮流到基层医疗网点提供服务。对于这些大医院的基层医疗网点， 政府应该补供方，由政府购买部分服务， 以保证其公共属性， 并通过奖励大医院的手段来调动大医院参与这项改革的积极性。加强大医院对社区医院的托管程度， 试点实行社区医师首诊制度， 完善单项转诊制度。

五、结论

总之， 进行公立医院改革， 就必须以稳定市场为导向， 坚持“三改联动”的战略构想，力求降低患者就医费用， 提高医院的运行效率， 从而消除现行的经济利益导向机制， 形成鼓励医院追求社会效益、体现其公益性的激励机制。目标是要在老百姓看得起、看得好病的前提下使医院稳步发展， 实现安全、有效、价廉的医疗服务目标。