医学无法解释的症状研究进展

刘峰海，王 爽，于晓松

在临床工作中，经常会遇到患者因头痛、心悸、麻木等躯体症状前来就诊，针对这些症状进行相应的体格检查或实验室检查，其结果无异常或异常微小，无法解释或不足以解释症状的严重程度。一般将患者的这种情况定义为医学无法解释的症状 (medically unexplained symptoms，MUS)［1］。MUS 有较高的患病率，一般认为可达30%［2］甚至更高，MUS 患者往往因为没有一种器质性疾病来解释自己的症状而反复就诊，在此过程中患者不仅承受着躯体症状所带来的痛苦，而且常对医疗体系产生不满，与此同时也因接受各种不必要的检查而对医疗资源造成了浪费。全科医生在MUS 的诊断和管理中扮演着重要的角色，但其对于MUS 仍缺乏一个系统的认识。国内对于MUS 的研究相对较少，鲜有文献对MUS 患者进行试验性研究或描述性研究。故本文就国外关于MUS 的研究进行综述，使全科医生对MUS 有一个全面的了解并为我国今后MUS 的研究奠定基础。

1 MUS 的流行情况

MUS 在医学上是普遍存在的问题，关于MUS 的患病率，由于各研究中研究方法、研究人群等方面的不同而产生了许多不同的结果。一般认为MUS 在门诊患者中的患病率从30%到65%不等［3］，并且疼痛是最常见的症状。平均起来，有一半或者是更多的门诊患者不能用躯体疾病来解释他们的症状［4］。上世纪末Kroenke等［2］在对3 年内共1 000 个病例所做的回顾性研究中发现，在具有胸痛、头痛等新症状的患者中，仅有16%能用器质性疾病进行解释。在初级医疗单位中至少有30%的患者的症状是无法解释的，其中严重的和对医疗资源利用较多的MUS 患者占到5% ～10%［2，5］。而在二级医疗单位中其患病率可达到30%甚至更高［3，6］。虽然越来越多的证据显示出心理学方法在治疗MUS 方面的有效性，可是很少有MUS患者接受这种治疗［7-8］，不过随着对MUS理解的深入，这种情况正在得到改善。

MUS 的临床表现主要有疲劳、头痛、腹痛、呼吸困难、心悸、关节疼痛、下肢疼痛、感觉异常、麻木和胸痛等，这些症状的长期存在给患者的生命活动和社会功能造成了严重的损害。患者在描述自己的病情时会用许多丰富多彩的语言和比喻来强调这些症状所带来的影响，例如:描述这些症状给自己带来的感受是困难的、挫折的、悲痛的等。对于MUS 患者所表现出来的各种躯体症状，有以下四种说法:(1)作为躯体疾患的伴随症状; (2)作为焦虑、抑郁障碍的常见主诉之一;(3)作为疾病的核心内容，即功能性躯体综合征(functional somatic syndromes); (4)作为长期存在的一种行为方式。

目前关于MUS 的病因及其发病机制均不清楚，一般认为其影响因素有:患者的性别、年龄、心理因素、健康观、情感状态、潜在的人格特征以及对外界刺激的感受能力等。在MUS 患者中焦虑和抑郁是十分常见的［9］，而且女性所占的比例明显高于男性，无论是在就诊次数还是症状的持续时间上都高于男性，这可能与男女性别间生理结构、社会活动和社会功能的不同有关。有研究在对206 名MUS 患者为期1 年的调查中发现，平均每名MUS 患者就诊13.6 次，其中79.1%是女性，平 均 年 龄 为47.7 岁［10］。Nimnuan等［3］的研究也发现，MUS 在女性中更容易出现，而且她们倾向于将自己的症状归因于器质性疾病。

2 MUS 的诊断与鉴别诊断

到目前为止，对于MUS 还没有一个统一的诊断标准，很多临床医生和研究者使用《心理障碍诊断与统计手册》(DSM-IV)来对MUS 进行诊断，而在实际应用中有相当一部分MUS 患者不符合这一诊断标准，而对其造成漏诊［10］。现在认为MUS 的诊断应采用排除法，包括以下三点:(1)患者的躯体症状无法用其他器质性疾病或精神障碍进行充分解释;(2)这些症状不是由人为性障碍或诈病造成的;(3)症状给患者的生命活动或社会功能带来严重的损害。

虽然在内外各科门诊中，以躯体症状为主诉但缺乏客观器质性原因的患者是相当多见的，但医生对这类问题仍缺乏全面的认识与了解，因此在相关的诊断分类上就存在混乱与不一致。在精神病学中，大部分的MUS 患者被分类为躯体形式障碍或分离性障碍;而在普通内科中将其分类为各种综合征，如慢性疲劳综合征、肠易激综合征等，从而出现了不同的科室给出不同诊断的情况，这样不可避免地给患者和医生带来一些困惑［11］。目前这两种分类间的重叠仍然存在。有研究提出了一种新的分类方法，将MUS 的所有疾病谱作为一个单一的分类，这其中包括症状的严重性、持续时间和合并症，从而能够在症状的每一个严重等级上做出诊断［12］。不过其有效性还需进一步研究。

在鉴别诊断方面，首先MUS 必须与两种精神障碍区分开，人为疾患(factitious disorder，FD)和装病［12］。为了假定患者角色，人为疾患的患者会有意识的产生器质性疾病，这给MUS 的诊断带来一定的困难。其次，区分MUS 与精神原因所引起的躯体症状，如抑郁和恐惧症。如果躯体症状是抑郁或恐惧症的主要特征，并且符合全部诊断标准时就不能认定为MUS［13］。由于大部分的患者不愿意承认自己的症状是由精神疾病引起的，这给鉴别诊断带来了很大的麻烦。

3 MUS 的治疗

全科医生认为MUS 患者应该在初级卫生保健中得到治疗，但是由于缺乏明确的治疗策略，在面对此类患者时往往感到力不从心［14］。目前国外对MUS 治疗的研究主要集中在认知行为疗法、药物治疗和综合治疗三个方面。

3.1 认知行为疗法(cognitive behavioral treatment，CBT) 是一组通过改变思维和行为来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的心理治疗方法。目的在于帮助患者修正错误的观点、挖掘患者的内部潜力，以达到认知重建，使患者从缓解症状到消除症状，最大限度地恢复其生理和社会功能［15］。Smith 等［16］提出了CBT 的四点方案，包括:(1)帮助患者理解症状，让患者知道躯体症状确实存在; (2)到目前为止并未发现严重的情况，没有必要对同一个症状反复检查; (3)紧张、抑郁、焦虑是疾病的重要部分，需要进行药物治疗，但并不是指患者有精神疾病;(4)治愈虽然不可能，但治疗可使病情得到缓解。

虽然CBT 并不是对所有MUS 患者均有很好的效果，但是临床随机试验已经验证了CBT 在治疗MUS 方面的有效性［8］。在斯里兰卡进行的一项基于CBT 原则去测试干预有效性的随机对照试验结果表明:在初级保健机构由精神科医生提供的简单的CBT 治疗与常规的治疗相比是有效的［17］。

3.2 药物治疗 MUS 患者常伴有焦虑、抑郁等症状，且与躯体症状互为因果，形成恶性循环。对于MUS 患者，给予抗抑郁药物治疗，患者症状减轻，功能缺陷也得到改善［18］。当MUS 患者伴随一些情绪症状，但还尚不能诊断为抑郁症时，低剂量的选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和其他的抗抑郁药物是有效的，尤其是在有疼痛和失眠症状的患者中［16］。因此，全科医生在面对MUS 患者时，使用筛查工具来判断其是否具有焦虑、抑郁等症状并给予抗抑郁药物是十分重要的。Anderson 等［19］在一项MUS 患者治疗策略的研究中发现，10 个可能有纤维肌痛的患者服用抗抑郁药物，其中有8 个患者有效;而在没有纤维肌痛的26 个患者中只有4 个人有效。

3.3 综合治疗 无论是药物治疗还是CBT，其单纯的效果都是有限的，而将多种治疗方法进行有机的结合，越来越多地得到临床医生的肯定。例如将医生的安慰、功能训练等与CBT 和药物治疗结合起来能够更好的治疗MUS 患者。在2000—2003 年，4 名全科医生对200 名MUS 患者进行了一项随机对照试验，其中试验组使用包括CBT、药物疗法和其他疗法在内的综合治疗，对照组仅使用单一的常规治疗。其结果发现由全科医生提供综合治疗是有效的，试验组患者的抑郁得到明显改善，其中有68.4%的患者开始使用抗抑郁药物治疗，而在对照组中只有19.8%的患者在使用;同时，试验组中有70.3%的患者减少使用管制性药物，而在对照组中只有14.3%的患者减少使用［20］。由于MUS 患者的特殊性，简单的治疗效果往往不尽如人意，还需要对其进行长期的管理，这需要医生在一定宽度和广度上和患者保持紧密的联系。现在认为除了传统的医疗处理方法，可能有效的策略包括:(1)认真地倾听患者述说自己的症状;(2)相信患者主诉的真实性;(3)随着时间的推移为承诺提供示范; (4)为患者解释医学原因。有研究将这些管理策略与提高MUS 患者生命质量的关系用图示的方法进行了演示，见图1。

图1 医学无法解释的症状的管理策略和结果［9］Figure 1 Management strategies and outcomes for medically unexplained symptoms

在MUS 的诊治过程中，全科医生扮演着重要的角色。全科医生不仅担负着首诊的任务，而且还担负着患者的转诊，这在面对MUS 患者时，显着尤为重要。全科医生治疗MUS 患者有其不可替代性，首先，全科医生可以和MUS 患者保持长期的联系，能够定期随访MUS 患者，与患者保持治疗合作关系，为他们提供一个开放式和自发的求助环境，使之可以倾诉痛苦，这在保持良好的医患关系中是十分重要的。其次，全科医生能够为MUS 患者提供专科医生所不能提供的综合治疗，将药物治疗、心理治疗和功能锻炼等其他方法有机的结合起来。再次，全科医生有时间和能力去学习更多的技能来治疗MUS 患者，为患者提供家庭式照顾，从而改变其生活质量。在一些国家，全科医生接受管理MUS 患者的培训收到了积极的效果，不但降低了卫生保健的费用，同时减少了患者的精神压力，使其症状得到缓解［21-23］。

4 MUS 的研究展望

近些年来，我们对MUS 有了越来越多的了解，但是这一领域的研究仍处在初级阶段，一些基本的问题，如分类、诊断、发病机制等问题仍没有得到解决，因此对MUS 患者的治疗效果也是有限的。Brown［24］认为，未来对MUS 研究的重点应主要放在以下几个方面: (1)改善MUS 的分类; (2)改进MUS 的研究方法;(3)使生物-心理模式一体化;(4)开展心理咨询服务; (5)开发更多有效的治疗方法。

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