右美托咪定和咪唑安定复合芬太尼用于清醒经鼻盲探气管插管的比较

2013-12-23张霞白晓峰周青张倩

华西口腔医学杂志 2013年3期

张霞　白晓峰　周青　张倩

[摘要] 目的比较右美托咪定和咪唑安定复合芬太尼在清醒经鼻盲探气管插管中的麻醉效果，以及对呼吸和循环的影响。方法选择口腔颌面外科择期手术患者40例，美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级，预测插管困难，全身麻醉诱导选择清醒经鼻盲探气管插管。随机分为实验组和对照组。实验组静脉输注右美托咪啶；对照组静脉一次性给予咪唑安定和芬太尼。记录各组在用药前的基础值（T1）、插管开始前即刻（T2）、插管开始后10 min（T3）、插管开始后20 min（T4）、插管完成后即刻（T5）时的Ramsay镇静评分值、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、呼吸频率（RR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。观测插管成功率、插管尝试次数、插管时间和并发症的发生情况。气管插管完成后对诱导效果进行评级。结果实验组插管成功率显著高于对照组（P<0.05）。实验组插管尝试次数明显低于

对照组（P<0.05）。对照组中发生严重的恶心、呕吐、呛咳及术后咽喉不适的比例明显更高。对照组患者在T2时点

RR较T1时点明显下降，插管中和插管后RR又显著增快；实验组患者RR和SpO2都无明显变化。与T1时点比较，对照组患者在T3、T4、T5时点MAP和HR明显增高（P<0.05）。实验组患者各时点MAP和HR无明显变化（P>0.05）。实验组Ramsay镇静评分值在插管过程中明显高于对照组（P<0.05）。结论合理剂量右美托咪定比咪唑安定复合芬太尼

能更安全、更有效地应用于清醒盲探气管插管。

[关键词] 右美托咪定；清醒盲探气管插管；困难气道

[中图分类号] R 782.05+4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.009

清醒经鼻盲探气管插管在插管困难患者麻醉中应用广泛，其主要顾虑在于麻醉深度难以控制，引起的心血管不良反应也越来越受到重视。常用咪唑安定复合芬太尼辅助镇静，但在困难气道患者使用后咽部肌肉张力下降，容易发生上呼吸道梗阻，或者呼吸抑制，甚至缺氧危及生命。右美托咪定（Dex-

medetomidine Hydrochloride）是新一代高度选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、不影响呼吸的优点，用于清醒盲探气管插管可能带来更完善的麻醉条件。本文比较了右美托咪定和咪唑安定复合芬太尼在清醒经鼻盲探气管插管中的麻醉效果，以及对呼吸和循环的影响。

1 材料和方法

1.1 研究对象和分组

选择口腔颌面外科择期手术患者40例，年龄为18～60岁，体重指数（body mass index，BMI）为19～26 kg·m-2，美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级，上呼吸道无严重出血，食道上端无狭窄、炎症和肿瘤，心肺功能良好。术前诊断为口腔颌面部肿瘤、颌面部骨折、颞下颌关节疾病、严重睡眠呼吸暂停及小颌畸形等。麻醉前Mallampati试验分级为3～4级，预测可能有插管困难，全身麻醉诱导选择清醒经鼻盲探气管插管。经患者同意后采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组20例，实验组采用右美托咪啶，对照组采用咪唑安定复合芬太尼。

1.2 麻醉方法

麻醉前10 min盐酸戊乙奎醚0.01 mg·kg-1静脉注射，地塞米松20 mg静脉推注。插管前10 min经环甲膜穿刺注射2%利多卡因3 mL，利多卡因胶浆10 mL在口腔内咀嚼达到表面麻醉目的，麻黄素滴鼻收缩鼻腔黏膜血管。在气管插管前10 min，实验组静脉输注右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司），0.8 μg·kg-1

负荷剂量在10 min内输完，然后0.5 μg·kg-1·h-1维持剂量；对照组静脉一次性给予咪唑安定0.04 mg·kg-1和芬太尼1 μg·kg-1。指定熟练掌握盲探插管技巧且不知道实验分组的麻醉医生完成插管，操作主要根据患者气流的强弱和热度进行。实验数据的记录者和分析者都不知道实验分组。若盲探插管1 h还未成功则当日放弃麻醉和手术，择期再行麻醉。患者插管成功后静脉注射咪唑安定0.1 mg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、维库溴铵0.15 mg·kg-1。术后拔除气管导管。

1.3 监测项目和时点

采用美国Detax多功能生命监护仪连续监测平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、心率（heart

rate，HR）、心电图（electrocardiogram，ECG）、呼吸频率（respiratory rate，RR）和脉搏血氧饱和度（blood oxygen saturation of pulse，SpO2）的变化。记录各组在用药前的基础值（T1）、插管开始前即刻（T2）、插管开始后10 min（T3）、插管开始后20 min（T4）、插管完成后即刻（T5）时的Ramsay镇静评分值、MAP、HR、RR、SpO2的变化。呼吸频率过缓的标准是呼吸频率小于8次·min-1，心动过缓的标准是心率小于60次·min-1。

Ramsay镇静评分标准具体如下。1级：焦虑和（或）激动不安；2级：无睡意、平静合作；3级：欲睡、对指令有反应；4级：嗜睡、轻唤有反应；5级：入睡、大声呼唤有反应；6级：熟睡、大声呼唤摇肩无反应。每级均对应相应的分值。观测插管成功率、插管尝试次数、插管时间和并发症的发生情况。气管插管完成后对诱导效果进行评级。诱导效果评级如下。1级：插管时镇静效果满意，患者无躁动；2级：插管时镇静效果尚满意，患者稍有肢体动作；3级：插管时镇静效果不满意，患者有明显躁动。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件对数据进行分析，组间比较采用单因素方差分析，组内比较使用配对t检验，计数资料比较采用四格表确切概率法，等级资料比较使用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

实验组中男性患者13人，女性患者7人；年龄（39.5±7.9）岁，体重指数为（22.8±2.1） kg·m-2。对照组中男性患者14人，女性患者6人；年龄（36.8±10.4）

岁，体重指数为（23.5±3.4） kg·m-2。2组患者的性别、

年龄、体重指数无明显差异（P>0.05）。实验组插管

成功率为100%（20/20），对照组插管成功率为80%（16/20），实验组显著高于对照组（P<0.05）。实验组和对照组插管尝试次数分别为（4.5±2.6）、（8.1±3.0）次，二者间差异有统计学意义（P<0.05）；实验组和

对照组插管时间分别为（18.2±7.7）、（21.9±10.1） min，

二者间差异无统计学意义（P>0.05）。

实验组有1例患者给药过程中出现了窦性心动过缓，静脉给予0.2 mg阿托品后缓解。对照组中有4例发生严重的恶心、呕吐、呛咳，完全不能够配合盲探气管插管，放弃麻醉。术后均未见严重并发症（表1）。

2.2 呼吸监测

实验组所有患者呼吸平稳，插管过程中RR和SpO2都无明显变化。对照组患者T2时点RR较T1时点明显下降（P<0.05），插管中和插管后RR又显著增快，在T4和T5时点RR明显增加（P<0.05），在T5时点RR

明显高于实验组（P<0.05）。虽然对照组患者SpO2均

在90%以上，但在T2时点SpO2处在临界值（图1、2）。

2.3 血流动力学监测

与T1时点比较，实验组所有患者全程MAP变化无统计学意义；在T2时点心率降低，但无统计学意义。与T1时点比较，对照组患者在T3、T4、T5时点MAP和HR均明显增高（P<0.05）。对照组患者在T4、

T5时点MAP比实验组明显增高（P<0.05），在T3、T4、

T5时点HR比实验组明显增高（P<0.05）（图3、4）。

2.4 Ramsay镇静评分的变化

实验组T1～T5时点Ramsay镇静评分值分别为1.8±0.7、3.6±1.1、3.8±0.5、4.0±0.8、3.9±0.7；对照组T1～T5时点Ramsay镇静评分值分别为1.8±0.5、2.2±0.4、2.3±0.3、2.2±0.6、2.1±1.0。2组间T2、T3、T4和T5时点Ramsay镇静评分差异明显，即实验组Ramsay镇静评分值在插管过程中明显高于对照组（P<0.05）。

2.5 诱导效果评级

对照组1级5例，2级11例，3级4例；实验组1级12例，2级7例，3级1例。实验组1级患者比例显著高于对照组（P<0.05）。

3 讨论

口腔颌面外科患者如先天性颌面部畸形、颞下颌关节强直、颌面部多发骨折、肿瘤、严重睡眠呼吸暂停综合征等，由于先天畸形或病理变化导致气道解剖生理变异。麻醉诱导时容易出现气道梗阻和插管困难，因此一般选用清醒经鼻盲探气管插管，但其主要顾虑在于麻醉深度难以控制[1]。麻醉过浅，镇静、镇痛不全；麻醉过深，呼吸抑制、气道梗阻。

镇静、镇痛不全的危害在于：严重的心理创伤；过度恐惧不能配合完成插管；过度应激反应加重原有心血管疾病如心律失常、冠心病、高血压等，甚至带来危及生命的并发症；明显呛咳，屏气，气道痉挛，严重时造成缺氧。解决问题的关键在于寻找合适的麻醉药物和方式，既能满足盲探插管所需的稳定麻醉深度，又不影响呼吸和循环。

右美托咪定是新一代高度选择性α2肾上腺素能受体激动剂，作用于脑干蓝斑核内的α2肾上腺素能受体，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抗焦虑，抑制交感活性的效应，以及止涎、抗寒颤和利尿等。既往研究表明α2肾上腺素能受体激动剂能够模拟脑内对引发并持续自然非动眼睡眠起关键作用的区域活动[2]。对健康志愿者进行功能性磁共振成像检查

发现右美托咪定引起的血流信号与自然睡眠状态下的脑血流信号相似[3]。

实验组插管过程中RR和SpO2都无明显变化，维持气道更通畅，自主呼吸更平稳，这与既往文献报道右美托咪定对重度睡眠呼吸暂停患者也不影响呼吸的结果一致[4]，更适合应用于困难气道患者进行清

醒盲探气管插管。对于健康志愿者的一项研究中，靶控输注右美托咪定8 ng·kg-1（为静脉给药量的5～10倍），呼吸仍然正常[5]。对照组在给药后，气管插管前RR明显下降，SpO2处在临界值，与咪唑安定配伍芬太尼抑制呼吸，咽部肌肉张力下降，继而发生呼吸道梗阻，甚至呼吸抑制有关。此外芬太尼个体差异较大，可控性差，一旦给药过量容易发生呼吸抑制。对照组插管时麻醉深度又偏浅，明显呛咳，屏气，甚至不能耐受插管。

本试验中静脉输注右美托咪啶0.8 μg·kg-1负荷剂量，然后0.5 μg·kg-1·h-1维持剂量使患者在清醒气管插管中血压和心率维持稳定，明显抑制插管引起的应激反应，减少了心血管系统并发症。但是有1例患者给右美托咪定过程中出现窦性心动过缓，静脉给予0.2 mg阿托品后缓解，提示对低血容量或心脏传导阻滞的患者应慎用，特别是复合使用其他降心率的药物如瑞芬太尼、β受体阻滞剂等需要密切监测心率变化，避免造成严重后果。既往报道右美托咪啶用于睡眠呼吸暂停患者能够维持稳定的血压、心率[6]。右美托咪定对血流动力学的作用，受剂量和

给药速度的影响。Khan等[7]报道快速给予 1 μg·kg-1

负荷剂量的右美托咪定可引起短暂的高血压，反射性的降低心率，因为激活血管平滑肌内的α2肾上腺素能受体，产生血管收缩。持续给药一段时间后，发挥类似外周神经节阻滞剂的作用，血压和心率发生中度下降，可通过补液和给予阿托品缓解。对照组气管插管过程中心率、血压明显增快，麻醉深度明显不足。

本研究发现右美托咪定静脉注射后患者Ramsay 镇静评分值在插管过程中明显高于对照组，能够为盲探气管插管提供适宜的麻醉深度，比咪唑安定配伍芬太尼镇静和抗焦虑作用更强，能够耐受和配合插管，发生恶心、呕吐、明显呛咳和咽喉不适的机率明显减少，提高插管成功率。咪唑安定复合芬太尼恶心、呕吐并发症多见，可能与芬太尼的副作用有关。

综上所述，合理剂量右美托咪定比咪唑安定配伍芬太尼更安全、更有效地应用于清醒盲探气管插管中，维持更稳定的血流动力学，呼吸平稳，产生足够镇静、抗焦虑作用，带来更完善的麻醉条件。但若能同时使用不同剂量的右美托咪定加入比较，将更有利于找到右美托咪定合理用量，尚需在后续的研究中完善和改进。

[参考文献]

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