芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼在老年人全麻诱导时引起心动过缓的比较

祝义军，冉国，鲍杨，宛泉龙，史东平 （上海市嘉定区中心医院麻醉科，上海201899）

老年人全身麻醉诱导通常用阿片类药物芬太尼来抑制气管插管的应激反应，当芬太尼用量偏小时不足以抑制应激反应，血压会剧烈升高，严重者可导致心、脑血管意外；芬太尼剂量过大则易发生严重低血压和心动过缓，往往导致老年患者苏醒延迟，甚至死亡率增加［1］，如何使老年患者安全、平稳地渡过麻醉诱导期十分重要。舒芬太尼、瑞芬太尼为新型阿片类药物，在临床应用愈来愈多［2－3］，关于芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在老年患者麻醉诱导中引起心动过缓的比较还未有明确的报道。本研究旨在分别用等效剂量的上述药物静脉注射，用于老年患者全身麻醉诱导气管插管，观察3组老年患者心动过缓的发生率和严重程度，为老年患者全身麻醉诱导选择合适的药物和方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 本文通过我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选择2010年6月－2012年5月拟行腹部手术的老年患者90例，其中男49例，女41例；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄65～79岁，体质量55～76 kg。排除有严重高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、过度肥胖、术前心电图提示有心动过缓以及术前预计插管困难等患者。使用数字随机表将90例患者随机分为舒芬太尼组（S组）、瑞芬太尼组（R 组）和芬太尼组（F组），每组30 例。3组患者在性别、年龄、身高、体质量方面无明显差异，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 患者一般资料±s，n＝30）Tab 1 General data of patients±s，n＝30）

表1 患者一般资料±s，n＝30）Tab 1 General data of patients±s，n＝30）

组别 性别（男／女） 年龄／岁 身高／cm 体质量／kg F组 17／13 63.6±9.5 166.5±5.4 64.8±6.3 R 组 15／15 64.3±9.7 168.3±5.2 65.3±6.1 S组 17／13 63.5±9.8 167.2±5.6 64.7±6.4

1.2 麻醉方法 所有病例术前常规禁食8 h，禁饮4 h，无术前用药。入手术室后行无创心电图、脉搏氧饱和度、血压监测，开放前臂静脉通路，以乳酸林格液20 mL·kg－1·h－1输注，3 组均给予咪达唑仑0.02 mg·kg－1，密切观察循环、呼吸、神志变化，5 min后的测量值作为麻醉诱导前基础值。采用盲法给药：麻醉诱导所用3种阿片类药物由另一位不参加手术的医生在麻醉前根据随机号决定抽取配制所选药物，按照文献所述舒芬太尼、瑞芬太尼和芬太尼的降低异氟醚MAC值的效能比约为10∶1∶1［4］来稀释药物，并依据老年患者使用小剂量药物的原则，以及临床实践经验［5］，本文采用小剂量镇痛药物：S组用舒芬太尼0.2μg·kg－1，R 组用瑞芬太尼2μg·kg－1，F组用芬太尼2μg·kg－1，配制好的3种药物外观相同，均加生理盐水至10 mL，由实施麻醉的医生缓慢顺序静注诱导，行麻醉操作的医生和记录人员均不知道患者的随机分组和实验用药情况。然后静注异丙酚2 mg·kg－1，每组注射时间超过60 s，入睡后静注罗库溴铵0.6 mg·kg－1，肌松后行气管插管，然后连接麻醉呼吸机回路进行间歇正压通气，吸入七氟烷维持麻醉，潮气量8 mL·kg－1，呼吸频率12次／min，维持PTECO2在35～40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。

1.3 监测指标 3 组患者入手术室后常规采用Spacelabs UltraView SL型多功能监护仪连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图，监测并记录以下时点的数据：基础值（T0），诱导后（T1）（药物注射完毕2 min，气管插管前），插管后1 min（T2），插管后3 min（T3）。并记录不良反应：心动过缓、低血压等。SBP 比基础值降低30%或低于90 mmHg 定为低血压，酌情静注麻黄碱5 mg。HR 低于60次／min定为心动过缓，50～60次／min为轻度心动过缓，45～50次／min伴或不伴低血压，为中度心动过缓，HR 不超过45 次／min 为重度心动过缓［6］，是临床危急值，需立刻纠正。麻醉诱导后发生心动过缓的处理：50～60 次／min，观察，暂时不处理，45～50次／min，酌情静注阿托品0.2～0.4 mg，HR 不超过45次／min，立刻静注阿托品0.5 mg＋麻黄碱5 mg。记录各组发生心动过缓的例数，以及心动过缓的严重程度。

2 结果

2.1 3组血流动力学的比较 诱导后气管插管前，与S组、F组比较，R 组的SBP、DBP、HR 明显下降（P＜0.05）；气管插管后1，3 min（T2、T3），与F 组、S组比较，F 组患者的SBP、DBP、HR 明显升高（P＜0.05）；S组患者的SBP、DBP、HR 在诱导过程无明显波动，见表2。

表2 3组血流动力学变化比较±s，n＝30）Tab2 Comparison of hemodynamic changes in three groups±s，n＝30）

表2 3组血流动力学变化比较±s，n＝30）Tab2 Comparison of hemodynamic changes in three groups±s，n＝30）

注：与R 组、S组比较，aP＜0.05，与F组、S组比较，b P＜0.05

组别 时间 SBP／mmHg DBP／mmHg HR／（次／min）F组 T0 124.3±11.4 77.5±10.6 83.6±11.3 T1 103.2±10.6 72.6±8.2 76.5±11.8 T2 125.5±9.8a 81.6±10.7a 88.3±13.2a T3 121.3±8.7a 80.6±11.7a 87.2±11.6a R 组 T0 125.2±10.8 76.4±10.3 82.6±9.8 T1 99.5±12.6b 67.5±13.5b 60.8±12.5b T2 101.3±10.4 70.5±10.7 62.6±10.3 T3 105.7±11.3 70.6±10.5 70.4±9.6 S组 T0 125.5±9.7 77.6±8.7 81.2±9.6 T1 114.8±9.6 74.6±8.5 81.7±9.5 T2 121.5±10.4 75.7±8.2 81.8±9.2 T3 124.8±9.7 75.6±8.3 83.6±9.5

2.2 心动过缓的发生情况 R 组诱导后中重度心动过缓 的 发生 率 为40%（12／30 例），其 中 有3 例HR 降至45次／min以下，属临床危急值，需用阿托品和麻黄碱纠正。R 组患者中重度心动过缓的发生率与例数均明显高于F组、S组的（P＜0.05），见表3。

表3 心动过缓严重程度和发生率（n＝30）Tab 3 Incidence and severity of bradycardia（n＝30）

3 讨论

全身麻醉诱导是使患者从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程，临床工作中为了抑制气管插管导致患者血压升高、心动过速的应激反应，常常辅用强效麻醉性镇痛药芬太尼。然而当注射较大剂量的芬太尼时几乎都有不同程度的心血管抑制作用，表现为血压下降、心动过缓，对于老年患者此时易出现心脑供血不足，严重的心动过缓还可能导致心搏停止。临床中选择既能有效抑制气管插管造成的应激反应，又无明显心血管抑制的麻醉药物和方法，对于老年患者安全、平稳渡过全麻诱导是非常重要的。舒芬太尼、瑞芬太尼为新型麻醉性镇痛药，逐渐应用于临床，我们分别静脉给予等效剂量的芬太尼（F 组）、舒芬太尼（S 组）或瑞芬太尼（R组）后，观察各组心动过缓的发生率及严重程度。

芬太尼是临床常用药物，我们发现在气管插管后1，3 min，F组的SBP、HR 比S组、R 组的显著上升（P＜0.05），说明2μg·kg－1芬太尼作用有限，不足以抑制气管插管的应激反应，易导致老年人血压升高、心率增快，增加围手术期心脑血管意外等并发症的发生率。

瑞芬太尼为新型超短效阿片类药物，具有作用时间短、镇痛作用强、可控性好的特点，本文结果显示：与S组、F组比较，R 组的SBP、HR 下降明显（P＜0.05），中重度心动过缓的发生率为40%（12／30），远高于F组（7%，2／30）、S组（10%，3／30）的发生率（P＜0.05），且有3例发生低于45次／min的临床危急值的严重心动过缓，需立即用阿托品、麻黄碱纠正。有研究表明瑞芬太尼静脉注射导致心动过缓的机制是：（1）通过兴奋部分外周迷走神经和心血管中的μ受体而导致心动过缓，呈剂量依赖性［7］；（2）抑制窦房结及心脏传导通路，对心脏有负性变时作用［8］；（3）抑制应激时儿茶酚胺类物质肾上腺素的释放导致心动过缓［9］。文献报道瑞芬太尼静脉诱导心动过缓的发生率超过20%［10］，但在我们的研究中R组中重度心动过缓的发生率高达40%，分析其原因可能是老年患者，其心脏起搏和传导系统已发生组织学退行性改变，注射瑞芬太尼后更容易发生心动过缓。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，具有起效迅速、镇痛效价高的特点。我们观察到S组在静注0.2μg·kg－1舒芬太尼后，诱导期血流动力学指标比较平稳，心动过缓发生率明显低于R 组，表明舒芬太尼能抑制气管插管的应激反应，又无明显心血管功能抑制［11－12］。有研究认为，舒芬太尼静脉注射心动过缓发生较低的原因可能是：（1）能较好地抑制动脉压力感受器的敏感性，降低迷走神经的兴奋性，从而减少低血压、心动过缓的发生率［13］；（2）能降低心肌耗氧量，具有心肌保护作用［14］；（3）对心脏无明显负性变力、变时作用，大剂量时仅出现心率轻度减慢［15］。我们的研究也证实用舒芬太尼诱导行气管插管，具有良好的血流动力学稳定性，无严重心动过缓发生。

综上所述，瑞芬太尼、舒芬太尼都能较好抑制气管插管的应激反应，但瑞芬太尼明显抑制心血管功能，易导致血压降低、严重心动过缓发生率高，因此临床工作中对于心血管代偿能力差的老年患者，应避免静脉推注瑞芬太尼来诱导气管插管。与芬太尼、瑞芬太尼相比较，舒芬太尼用于老年患者的全麻诱导，能维持稳定的血流动力学，心动过缓的发生率低，所以舒芬太尼是适合老年患者麻醉诱导的阿片类药物，能降低老年患者围术期并发症的发生率。

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