艾滋病患者抗逆转录病毒治疗药物不良反应的药学监护

方承松，何丽春，蒙志好 （广西壮族自治区龙潭医院，广西 柳州545005）

艾滋病（AIDS）发病率在逐年上升，国家对符合治疗的AIDS患者实施免费抗病毒治疗，我院为免费抗病毒治疗的省级定点医院。抗逆转录病毒治疗（HAART）能明显降低AIDS患者相关疾病的发病率和死亡率，使AIDS患者的病毒血症受到明显抑制，免疫功能相应提高，并发机会性感染减少，患者的生活质量提高，延长了患者的寿命。但是由于治疗失败、不良反应或治疗开始时的不顺从性，25%的患者会停止HAART［1］。临床药师深入艾滋病科，对我院2011年10月－2012年9月收治住院并进行HAART 的AIDS患者264例实施药学监护，充分发挥药学专业特长，早期发现并识别药物不良反应，给患者予以正确及时的用药指导，保持良好的服药依从性，提高治疗的持续性，协助医师调整治疗方案，指导护理人员对实施HAART 的AIDS患者产生的药物不良反应的观察及护理，可有效提高药物治疗的安全性、有效性，提高患者的生活质量，同时也得到了临床和社会的认可。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2011年10月－2012年9月在我院艾滋病科进行HAART 的住院AIDS 患者264 例，其中男性165例，女性99例，年龄23～79岁，平均（48±12.6）岁；病程5～498 d，平均（132±62.7）d。多数患者合并多重感染，其中口腔 念 珠 菌 病153 例（57.95%），真 菌 性 食 道 炎13 例（8.71%），耶氏肺孢子菌肺炎45例（17.05%），结核病41例（15.53%），非结核分枝杆菌感染7例（2.65%），败血症2例（0.76%），隐球菌脑膜炎6例（2.27%），单纯疱疹病毒感染8例（3.03%），带 状 疱 疹27 例（10.23%），弓 形 虫 脑 病8 例（3.03%），巨细胞病毒视网膜炎4例（1.51%）。

1.2 治疗方案 采用国家免费发放的抗病毒药物，方案均符合国家抗病毒治疗方案，剂量采用国家标准2。治疗方案：99例采用齐多夫定（zidovudine，AZT）0.3 g，bid＋拉米夫定（lamivudine，3TC）0.3 g，qd＋奈 韦 拉 平（nevirapine，NVP）0.2 g，bid方案；53例采用司他夫定（stavudine，D4T）30 mg，bid＋3TC0.3 g，qd ＋NVP0.2 g，bid方案；另有112例采用AZT0.3 g，bid ＋3TC0.3 g，qd＋依非韦伦（efavirenz，EFV）0.6 g，qd的方案。服药方式：均为定时发放，在药师的指导下正确服药，采用直视下服用。

1.3 药物不良反应 264例住院AIDS患者HAART 后均出现不同程度的药物不良反应（表1），轻者对症处理后症状得到有效缓解，严重者由药师与医师商定调整治疗方案。其中262例AIDS患者能继续抗病毒治疗，2例出现严重药物不良反应停止HAART。不良反应主要以胃肠道反应为最常见，其次为电解质紊乱及酸碱失衡、皮疹、口腔黏膜损伤、肝功能损害、骨髓抑制、中枢神经毒性等，各种不良反应发生率见表1，经χ2分析表明，3种治疗方案的各种药物不良反应发生率均有显著性差异（P＜0.05）。

2 药学监护

2.1 心理监护 抗HAART 后患者会发生较多的药物不良反应，首先药师为每位患者建立药历，对符合并准备进行HAART 的AIDS患者给予服药前教育，根据病情向患者详细介绍抗病毒药物的确切疗效、用法用量、服药时机、注意事项及可能发生的药物不良反应及应对措施等。通过依从性教育、利用同伴现身说法，使患者充分了解用药目的、用药方案的依据，增强患者战胜疾病的勇气和信心，护理人员在护理过程的同时更要注重教育，保证治疗效果。同时，药师要尊重其人格，注意保密等［3］，并做好家属的工作，使患者从感情上和经济上得到家属的支持，为AIDS 患者提供社会、精神及心理支持是医务工作者义不容辞的责任。

2.2 药物不良反应的预防和监护

2.2.1 胃肠道反应 本组出现胃肠道反应有59例。主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，多在治疗后4周左右出现，大多数不太严重，与AZT，D4T 和NVP 有关，其中AZT 影响较大。药师事先告知患者出现这些症状为药物常见的药物不良反应，鼓励其按时按量坚持服药，不良反应反应会随着用药时间的延长而会逐渐好转，建议患者EFV 睡前服，其他抗病毒药物饭后1 h或进食时同服；交待护士如患者出现恶心反应时应注意卧床休息，多饮水，以清淡易消化食物为食。药师建议：严重呕吐、腹痛、腹泻患者给奥美拉唑、蒙脱石散、静脉滴注昂丹司琼等治疗；较严重恶心、呕吐患者，给予口服法莫替丁等保护胃黏膜的药物；轻度腹泻者建议进食流质性食物，避免进食高脂、辛辣、奶制品等。以上经对症治疗后症状均可缓解。

2.2.2 电解质紊乱及酸碱失衡 服药约3 个月左右后发生，共有26例，患者自觉软困乏力、头晕、头痛，血生化示低钾、低钠，由3TC、D4T 引起。药师建议：轻者指导其适当休息和活动，重者卧床休息等，给予易消化、清淡、高能量食物、多饮水，以保证水分摄入，增加药物的溶解量及胃的排空速度，有利于药物的吸收及排泄，口服对乙酰氨基酚，头痛症状得到明显缓解，静脉输液纠正电解质紊乱。有5例服药5个月后出现呼吸深而昏迷，血气分析示有代谢性酸中毒，给予患者吸氧、补充维生素B1和核黄素、碳酸氢纳等支持治疗来处理严重患者，症状明显缓解。

2.2.3 皮疹、口腔黏膜损伤 服药后2～3周出现，与EFV、NVP有关。25例出现丘疹样皮炎，伴有少许渗液的皮疹，5例出现边缘稍凸于皮面、中央凹陷、内有结痂的口腔黏膜损伤，观察时注意与过敏性药疹及剥脱性皮炎相鉴别，严重者有水疱。药师建议：症状轻者要求患者注意保持皮肤清洁卫生，最好穿干净、宽松的棉质衣服，避免日光暴晒，防止刺激性皂类、热水烫洗，每天2次给损伤局部涂酮康唑软膏。重者给予两性霉素B从小剂量5 mg起渐加至25 mg、静滴氟康唑0.4 g、口服伊曲康唑0.1 g，bid，同时口腔病变者注意口腔卫生，每天给5%碳酸氢钠含漱数次，0.9%氯化钠注射液20 mL、两性霉素B0.1 g，超声雾化，bid。其中有6 例方案AZT＋3TC＋NVP，经对症处理无明显改善，而给予更换方案AZT＋3TC＋EFV 后，症状得到有效缓解。

2.2.4 肝功能损害 本组30例出现肝损伤，治疗后2个月左右出现。有血清转氨酶升高，黄疸及其他肝炎表现，与NVP有关。药师建议医生在患者服药期间监测肝功能，如出现发热、食欲下降、厌油、肝区不适、皮肤及巩膜黄染，黄疸指数升高等症状，给予保肝药还原型谷胱甘肽、多烯磷酯酰胆碱及加强免疫支持治疗，建议用EFV 代替NVP，患者肝功能好转，定期复查肝功能均示无异常。

2.2.5 骨髓抑制 主要出现在治疗后5周左右，多与AZT有关，AZT 特异性地抑制血红系祖细胞的B－球蛋白基因表达，显著抑制细胞生长，导致贫血可能是由于红细胞发育不良或不发育。药师建议：服药期间密切监测血常规，当发现有贫血外貌，皮下淤斑或出血，血小板、白细胞下降，及时给予升白细胞药物，严重贫血者输注红细胞、血小板等，维生素E、锌、N－乙酰半胱氨酸和锂可能有一些保护作用，并调整治疗方案。

2.2.6 中枢神经毒性 AIDS患者服药治疗的前3周左右发生，表现为睡眠困难、做清晰生动梦、梦游、抑郁、四肢麻木、思维异常、注意力不集中等，与D4T、EFV 有关。因高脂肪、高热量食物可提高胶囊药物血浆浓度39%和片剂血浆浓度79%［4］，EFV 宜空腹、凌晨服用较好。如出现症状和体征，药师建议：轻度及中度症状，使用苯妥英钠、对乙酰氨基酚对症治疗，同时使用维生素B6、维生素B12、复合维生素B等神经营养药物，症状得到缓解；重度症状调整治疗方案，其中3例服用方案D4T＋3TC＋NVP半年后，出现下肢肌力Ⅰ级，卧床不起，感觉缺失，及时更换方案为AZT＋3TC＋NVP，症状缓解。睡眠困难的给予心里辅导并辅以镇静催眠类药物，失眠症状基本消失。

表1 264例患者HAART 后3种治疗方案药物不良反应发生情况（例）Tab 1 Adverse drug reactions happened in 264 cases of patients treated with HAART after 3 therapeutic schemes（case）

表2 对264例患者进行药学监护后药物不良反应缓解状况Tab 2 Alleviation of the adverse drug reactions after pharmaceutical care in 264 cases of patients

2.3 药学监护的效果

2.3.1 效果评价标准 （1）无改善：患者症状与监护前比较无明显变化。（2）明显缓解：症状减轻，患者可感觉症状存在，但可忍受，对日常生活无影响。（3）完全消失：患者感觉不良反应症状已消失。

2.3.2 进行药学监护后各种药物不良反应缓解状况 见表2，效果评价经χ2分析表明，实施药学监护对各种药物不良反应的缓解效果有显著性差异（P＜0.01）。

2.4 出院用药指导 出院带药是AIDS患者出院后药物治疗的延续，由于艾滋病治疗是一个漫长的、终身服药的过程，且因抗逆转录病毒药物的不良反应多，为其提供全面的药物治疗建议非常重要，临床药师根据患者出院时，针对医师为其所开的药物，指导患者定时定量服药，不能随意更改剂量和服药时间，更不能中断用药，交待患者用药期间若有不适，应随时咨询，及时就诊，定期复查；同时应加强营养、严禁烟酒，尽量避免摄入刺激性食物，养成良好的生活习惯，有助于患者在家中安全、有效、合理地进行药物治疗。

3 讨论

抗逆转录病毒治疗可显著抑制艾滋病患者体内病毒的复制，重建机体的免疫功能，明显降低病死率，缓解病情，提高生存质量［4］，但由于抗逆转录病毒药物的药物不良反应，给AIDS患者带来身心伤害，使其失去治疗的信心，临床药师应及时、准确、全面地掌握患者的需求，根据AIDS患者的特点，制定出个体化药学监护计划，减少药物不良反应的发生，提高患者的应对能力和依从性［5］，尤其在服药前药师应注意适时给予心理指导，把药物咨询和患者用药教育作为药学监护工作中的重要内容，使患者度过药物不良反应最难以接受的时期，提高患者服药的依从性，保障治疗顺利进行。药师监护患者用药的全过程，保证患者用药合理，对于最大限度地发挥药物疗效，避免或减轻不良反应具有重要意义。临床药师通过在抗病毒药物的选择和药品不良反应方面的观察和确定做了相应的工作。在工作中，与临床医生及护士之间建立相互信任的关系，协同临床进行给药方案的调整、修正，达到用药安全、有效、经济，从而切实发挥临床药师的专业优势，对于促进合理用药，发挥了很好的作用。

［1］ D’Arminio Monforte A，Lepri AC，Rezza G，et al.Insights into the reasonsfor discontinuation of the first highly active antiretroviral therapy（HAART）regimen in a cohort of antiretroviral naive patients.ICONA Study Group.Italian Cohort of Antiretroviral－Naive Patients［J］.AIDS，2000，14（5）：499－507.

［2］ 张福杰，王玉，王建，等.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2008：83－86；199－200.

［3］ 石柳春.艾滋病抗逆转录病毒治疗的观察及护理［J］.解放军护理杂志，2010，27（2A）：199－200.

［4］ 翁锡元，丁美美，陈海苏.艾滋病合并结核病病人的护理［J］.家庭护士，2008，6（4B）：992.

［5］ 林光惠，陈小英.艾滋病抗病毒治疗不良反应的护理［J］.护理学杂志，2008，23（11）：32.