双重控制及压力控制容量控制通气模式在治疗急性呼吸窘迫综合症中之比较

许 颖，方力争

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州310016）

随着危重症医学的发展以及对急性呼吸窘迫综合症（ARDS）理解的加深，呼吸机治疗策略和模式也在渐渐改变。从肺的通气不均一性改变，到"婴儿肺"（baby lung）概念的提出，以及呼吸机相关性肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI）理念的引入， 从而引出对ARDS 患者通气治疗的目标-恢复肺通气的均一性以及预防进一步的肺损伤[1-2]。并因此对呼吸机提出了更高的要求; 如何既保证所需的通气量， 又能最大程度减小通气正压对肺的损伤。 闭环控制技术(closed-loop control)在呼吸机上的应用，使得呼吸机能够通过监测输出－反馈－控制调节输出的方式对输出参数做出精确的控制[3]，近年来则在此基础上出现了能在通气中对容量和（或） 压力进行同时控制的双重控制模式（Dual control modes）[4]， 为ARDS 的呼吸机治疗提供了新的选择旨在评价三种机械通气控制模式对血流动力学、血气和通气等指标的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

81 例病例均符合2000年制定的ARDS 诊断标准[5]。其中，重症肺炎27 例，急性多发伤19 例，大面积烧伤4 例，急性重症胰腺炎12 例，重症颅脑损伤16 例，有机磷中毒3 例。

将我院ICU2006年3月～2008年3月期间收治的81 例ARDS 病例随机分为双重控制模式组（D 组）、容量控制模式组（VCV 组）、压力控制模式组（PCV 组）。

1.2 使用设备

Drager-EVITA 4 型呼吸机（使用autoflow 实施双重控制）；Siemens-SERVOi型呼吸机 （使 用PRVC 模式实施双重控制）；TYCO-PB840 型呼吸机（使用VC+模式实施双重控制）。

1.3 方法

每例患者均经口气管插管， 随机选用VCV、PCV 或双重控制机械通气模式中的一种，通气目标潮 气 量 （VT） 6～10mL/kg；呼吸频率 （RR）12 ～20bpm；呼气末正压（PEEP）8～15cmH2O；吸气时间（TI）0.6～1.0s；维持实际吸呼比(I:E)1:1.5～1:2.5；维持通气压力（PAW）小于35cmH2O。 容控通气PB840给予递减流量通气（decelerating flow），其余给予恒流通气（constant flow），峰流量50～80LPM，维持峰压（PIP）<50cmH2O，平台压（Pplat）<35cmH2O。 给予某一模式通气后半小时及2.5 小时后监测记录与机械通气前RR、分钟通气量(MV)、动脉氧分压（PaO2）、 氧合指数 （OI）、 动脉二氧化碳分压（Pa-CO2）、心率（HR）、收缩压（SBP）、中心静脉压（CVP）的变化和呼吸机测得气道平均压（Pmean），观察气压伤的发生情况。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS 11.0 软件予以统计处理。三组间计量资料的组间差异比较采用成组设计的单因素方差分析； 三组间计数资料的比较采用X2检验；组间两两比较采用LSD 法。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

由表1 可见， 三组患者性别、年龄和APACHⅡ评分比较（P >0.05），具有可比性。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 各组机械通气参数比较

表2 结果显示，三种模式中，代表气道压力的Pmean 差异有显著性意义（P<0.05），PCV 组与D 组的气道压力小于VCV 组（P<0.05），而二者之间没有明显差异(P>0.05)。

表2 三组机械通气参数比较

2.3 三组肺通气力学参数比较

结果显示，D 组的浅快呼吸指数变化与VCV组比较有显著差异。

表3 肺通气力学参数比较

2.4 各组肺换气指标比较

表4 结果显示，PCV 组的氧分压差大于VCV组和D 组，PCV 与VCV 组比有差异，PCV 组比D组比较有显著差异。

表4 肺换气指标比较

2.5 三组血流动力学比较

由表5 可见， 三组患者血流动力学指标比较无显著差异。

表5 血流动力学比较

3 讨论

ARDS 的机械通气方法一直是治疗ARDS 的难题之一，近年来对ARDS 的机械通气治疗提出的个体化肺保护通气策略 （individual lung protective ventilatory strategies）。 其要点就是在于如何在对肺组织损害最小的情况下保证足够的通气和氧合。以前大多使用小潮气量通气，有研究证明这种通气策略可以减少支气管肺泡灌洗液中的炎性因子水平，改善患者的预后及有效防止呼吸机相关肺损伤[6-7]。但是根据Laplace 定律，压力＝张力/半径，即在相同的压力下，半径较大的肺泡张力较大，即容易膨胀。由于ARDS 肺的不均一性改变[1]，使得即便在小潮气量通气下，仍然存在肺泡过度膨胀和剪切力损伤的危险，而同时给予较高水平的PEEP，可以促使一部分陷闭的肺泡再度张开，但无法保证使复张的肺泡保持开放状态。 因而也有学者认为ALI/ARDS 机械通气的关键不在于VT 的大小， 而是Pplat 的控制[8]。 双重控制模式作为近年来新兴的机械通气模式，其最大的特点就是可以在每次呼吸中以尽可能小的通气压力来给予患者稳定的潮气量。

双重控制模式在通气中同时对潮气量和通气压力进行双重调节，新一代的呼吸机大部分通过多次呼吸间的反馈调节来实现双重控制[9]，就其本质上来讲，仍然采用了压力控制的通气方式，只不过由于增加了计算变量，可以根据实际潮气量自动改变通气压力。有不少学者对双重控制模式与传统通气模式进行了对比研究，得出前者具有更好的通气效果与安全性，并能显著改善人机协调性[10]。 我们通过观察发现这些研究的对照组大多采用容控恒流通气，并怀疑恒流通气本身的特点可能是造成差异的重要因素，因此在本次研究中采用了和压控通气方式类似的递减流量通气，从而可以降低气道峰压，同时能降低呼吸功[11]，减少对研究的干扰。 评估气道压力的参数我们选用了Pmean，因为Pmean 是整个呼吸周期的平均压力水平， 可反映肺泡压，并间接反应肺泡跨壁压[12]。 结果表明容控通气时Pmean 明显高于压控模式及双重控制通气，但没有呈现上述研究中的巨大差异。这说明容控模式的定流通气方式仍然是导致通气时气道压力高的重要因素，同时也证实了恒流通气方式在一定程度上夸大了双重控制模式的优点。 而三种模式在血气、血流动力学及其他通气指标对比均无明显差异，这也表明双重控制模式在实际通气效果上，没有显现出比传统通气模式在通气效果上的优势。

同时我们在研究中发现了现有的双重控制模式在临床应用中显现出的一些不足。 第一，在这些模式使用中都能够较好的限制通气压力，但只有通过监测"潮气量-反馈调节"的回馈系统，在当次呼吸中改变流量，或者改变下一次呼吸的通气压力来达到目标潮气量。 而回馈系统的作用，全系于呼吸机对潮气量的监测， 因此任何影响潮气量测算的因素（如环路漏气）最终都会导致通气参数的误算，影响了通气稳定性；第二，由于这些模式仍属于压控通气，同样也摆脱不了压控通气的弊病：只计算人机压力差值，即把病人自主吸气负压计算为呼吸机供给压力的一部分。如果患者因呼吸困难加重而增加吸气用力，呼吸机实际提供的压力却可能减低[7]。双重控制兼有VCV 和PCV 的特点，但由于现有机电控制和气体控制技术的限制，始终无法真正对容量和压力进行双重控制，从而在对ARDS 治疗中无法显示出真正的优势，也无法避免传统通气方法的副作用，尚有待进一步的临床应用和研究检验。 因此，在现阶段对ARDS 病人进行机械通气，选择什么模式并不是关键，只有合理地采用个体化肺保护通气策略，才能取得良好的通气效果。

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