胆管结石患者再次手术原因的多因素分析

代劲松，邓志波，颜登高，胡正茂

（湖北省监利县人民医院 普外科，湖北 监利 433300）

胆管结石复发率高，结石残余率高，再次手术率高。对于胆管结石，尤其是肝内胆管结石复发或残余的预防和治疗，避免再次手术，是胆道外科的一道难题。湖北省监利县人民医院自2000 年1 月至2010 年1 月共收治经过手术治疗的胆管结石患者582 例次，并相应地采取了取尽结石、除去病灶、纠正狭窄、减少线结和控制感染等防治措施，以期降低胆管结石再手术率，现回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共582 例次，男278 例次，女304 例次，年龄16～78 岁。所选患者为2000 年1 月至2010年1 月院普外科收治的手术治疗（包括经十二指肠镜下括约肌切开取石术）的所有胆管结石患者。

21 例曾因胆囊结石行胆囊切除；既往有胆囊结石并胆总管结石和以此为现病入院者共86 例；肝外胆管结石患者165 例；肝内胆管结石患者31例；肝内外胆管结石患者386 例；9 例既往已行肝叶切除但仍有肝内其他部位残余结石；18 例既往已行胆总管空肠吻合；53 例有2 次及2 次以上手术史。

1.2 诊疗方法

术前胆道影像学检查：术前均查肝胆胰B超，了解结石部位，排除壶腹周围肿瘤。B 超未发现结石及壶腹周围占位性病变而有梗阻性黄疸者，行磁共振胆胰管成像检查（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP），拟经内镜下括约肌切开取石时，术前也要检查MRCP。

胆囊处理：无论是否有胆囊结石，尽量切除胆囊。有3 例患者术中一般情况差，为尽早结束手术未切除胆囊。有4 例胆管结石患者，术前B超未发现胆囊结石，患者要求保留胆囊，未行胆囊切除。

胆管结石处理：术中尽量取出未嵌顿的肝内外胆管结石，残余结石经胆道镜引导下碎石、取石，急需取出的嵌顿结石术中碎石取出（2 例）或行Oddi 括约肌切开成形及取石（5 例）；有3 例患者术中一般情况差，取出引起梗阻的主要结石，行胆道造瘘，待一般情况好转后于胆道镜下碎石取石，或二期手术；16例经内镜下括约肌切开取石。

病灶处理：如果局部炎症明显（胆汁呈脓性或结石所在肝叶水肿），患者一般情况差不能耐受长时间手术，则不行肝叶切除。否则，肝局部有多发难以取出的结石者，应行病变肝叶（段）切除。发现胆囊残株应予以切除，其中见残株内有结石者有3 例。

胆管狭窄判断及处理：术中常规探查胆管有无狭窄。6 年前，该院主要采用10 号橡胶导尿管或5～6 号Bake's 金属探条探查胆总管下段有无狭窄；近6 年来，为减少胆道损伤，主要采用胆道镜探查判断［1］。胆管狭窄按部位不同采取不同方式处理：①剖开狭窄后行左右肝管空肠Roux－en－Y吻合，处理左右肝管及其汇合区良性狭窄为上游胆管炎或胆管结石原因，但上游胆管通畅者。②胆总管空肠Roux－en－Y 吻合，应用于胆总管扩张≥2. 5 cm，下端有难以用手术方法解除的狭窄，且上游胆管通畅者。③球囊扩张治疗。二级及以上胆管良性狭窄伴结石嵌顿，或致胆道镜不能进入可疑存在结石的胆道时可采用此法。④经十二指肠Oddi 括约肌切开成形。施用于以下情况：胆总管下端开口明显狭窄而胆总管扩张程度轻，且有内镜下括约肌切开禁忌（如狭窄段过长，已行BillrothⅡ式胃空肠吻合术，发现乳头区附近有十二指肠憩室等）；术中发现急需取出（引起胆绞痛或胰腺炎）的壶腹部嵌顿结石，取石钳取石、套石篮套石失败，而又缺乏术中碎石等条件时。⑤胆总管下段轻度良性狭窄，但盐水仍能经胆管开口进入十二指肠，且已取出下段结石者术后动态复查，再发结石时首选经内镜下括约肌切开取石。

胆总管切口处理：2004 年以前大多数患者以3－0 丝线缝合，其后大多数以4－0 可吸收线缝合，并于2008 年1 月至2010 年1 月实施胆总管切口一期缝合31 例［2］。

寄生虫防治：术前1 年内、术中及拔T 管前发现有胆道蛔虫病、肠道蛔虫病或肝内胆管华支睾吸虫（术中发现3 例）者均以肠虫清驱虫（治疗蛔虫病：400 mg 顿服。治疗华支睾吸虫病：总剂量按体重64 mg/kg 计，4 d 分服，2 次/d）。

2 结果

针对可能引起结石复发或再手术的各因素，以采取了相应防治措施对象为处理组（包括较明确的既往手术），未采取措施者为对照组，采用χ2检验对比分析各因素对再次手术的影响，数据经SPSS11.5 统计软件处理，P＜0. 05 为差异具有统计学意义，结果见表1。

表1 各因素中两组患者再手术情况比较

残余结石：术后结石残余，但拔T 管前取尽者197 例，16 例结石复发再手术；由于结石深在胆道镜无法窥见、早期技术设备条件限制等原因，98 例患者拔除T 管后仍残留肝内胆管结石，其中87 例因再发肝外胆管结石而手术。取尽结石者再次手术率小于有残余结石者，χ2=187.337，P＜0.05。

病灶处理：切除病灶且无残余结石者62 例（行病变肝叶切除59 例，胆囊残株切除3 例），其中3 例因结石复发再次手术；41 例未行肝叶切除者，因腹痛或复发胆总管结石再次手术32 例。切除病灶后再次手术率下降，χ2=58.963，P＜0.05。

狭窄处理：处理胆道良性狭窄21 例，以胆肠吻合解决肝门部胆管狭窄5 例，经内镜行Oddi 括约肌切开8 例，切开十二指肠前壁行Oddi 括约肌切开成形5 例，球囊扩张肝内胆管狭窄3 例。18例（胆总管下端狭窄14 例，肝内胆管狭窄4 例）未予一期处理。处理组结石复发3 例，未处理组复发8例，复发率高于处理组，χ2=4.353，P＜0.05。

缝线类型：选择无胆道狭窄、无残余结石及寄生虫感染的肝外胆管结石患者对比分析线结对结石复发的影响。其中丝线缝合50 例中复发结石9 例，7 例结石核心可见线结；可吸收线缝合57例（包括一期缝合31 例），术后复发结石2 例，复发率低于丝线缝合者，χ2=6.064，P＜0.05。

驱寄生虫：共28 例拔T 管前驱虫，复发胆管结石2 例。19 例拔T 管后2 月内发现胆道蛔虫，再行驱虫治疗，仍有6 例虫体未排出胆道，其后形成胆管结石。拔管前驱虫处理组结石复发率下降，χ2=4.785，P＜0.05。

并发症：出现十二指肠漏1 例，为切开十二指肠前壁行Oddi 括约肌切开成形取石患者，经通畅引流、抗感染及营养支持治疗痊愈；其余患者未发生严重并发症。

3 讨论

胆管结石（尤其是肝内胆管结石）患者再次手术既是外科常见问题，也是外科一大难题。经过同仁们多年的努力，胆管结石的外科治疗效果已取得明显进步。目前对于胆管结石再次手术的原因及处理，尽管已有一些可喜的报道［3］，但观点偏于集中，多因素分析少，描述性统计多，对照性分析少。本研究针对多种因素分别对照分析并认为：“胆管结石患者再次手术与多种因素有关，取尽结石、除去病灶、纠正狭窄、控制感染及减少线结的残留，是预防结石复发，减少再次手术的关键。”

结石残余是导致胆道再次手术的主要原因之一［3］。本研究所处理的结石复发患者中，多数都有肝内结石残余病史，或是病灶未予处理，而病灶之内一般都有残余结石，即便已行病灶切除，病灶之外仍有残余结石可能。残余结石阻塞胆道，一方面可以引起胆汁淤积形成沉渣，另一方面阻塞胆道容易感染，感染使部分可溶性结合胆红素水解为非结合胆红素，形成胆红素钙，促发胆色素结石形成，使结石数量增加或别的部位结石形成。尚不排除胆管炎症水肿消退后部分结石松动后掉入胆总管引起总胆管阻塞而再次手术。因而，要尽量取尽结石。结石嵌顿难以取出时应碎破后取出。

然而，有些结石部位深在，胆道镜难以窥见，碎石也很困难。如果结石较为局限，能够扪及病灶部位，要尽量切除病灶。暂不适宜行肝叶切除者应创造条件，待一般情况好转，感染控制后再次手术。若不能扪及病灶部位，也可通过T 管注入接触性溶石药物，但其远期疗效有待观察。

胆道狭窄对胆汁流动动力学影响与结石嵌顿类似，应按部位不同采取不同方式予以纠正。深部肝管狭窄可行球囊扩张：左右肝管及其汇合区良性狭窄为上游胆管炎或胆管结石原因，但上游胆管通畅者可行剖开狭窄后行左右肝管空肠Roux－en－Y 吻合，肝外吻合困难者可显露肝门板找到适宜吻合区［4］；胆总管扩张≥2. 5 cm，下端有难以用手术方法解除的狭窄，且上游胆管通畅者，可行胆总管空肠Roux－en－Y 吻合；术中应常规探查胆总管下段有无狭窄，但只要能取出结石（包括碎石后取出），盐水能从胆管开口进入十二指肠，本研究不建议轻易切开十二指肠前壁行Oddi 括约肌切开成形，以免并发十二指肠漏。术后可定期复查，发现结石复发而可行十二指肠镜下括约肌切开成形取石者尽量用此法处理。对于经十二指肠Oddi 括约肌切开成形，本研究主要施用于以下情况：胆总管下端开口明显狭窄而胆总管扩张程度轻，且有内镜下括约肌切开禁忌，如狭窄段过长，已行BillrothⅡ式胃空肠吻合术，发现乳头区附近有十二指肠憩室等；术中发现急需取出（引起胆绞痛或胰腺炎）的壶腹部嵌顿结石，取石钳取石、套石篮套石失败，而又缺乏术中碎石等条件时。

线结对结石的复发越来越引起临床重视。长时间存在的胆管黏膜面线结作为结石核心，可能是结石复发机制。因而胆总管切口宜选用可吸收细线缝合。如果结石已取尽，胆总管下段通畅，可采取胆总管一期缝合［2］，这样，线结不会因为拔除T管后进入胆道腔内，避免了与胆汁的接触。

总之，胆管结石再次手术的原因是多方面的，其中又以结石残余及病灶未除为主，胆管狭窄、线结影响和寄生虫亦有不可忽视的作用。随着内窥镜技术、碎石技术等技术的发展，结石的残余及处理以取得明显改善。但对于肝内深部胆管狭窄及结石残余，其发现与处理仍较困难，值得同仁们进一步探讨。

［1］ 熊晓林. 胆道探查术后胆总管下端狭窄原因分析及预防［J］.职业卫生与病伤，2006，21（3）：230.

［2］ 颜登高，代劲松，胡正茂. 胆总管切开探查后一期缝合31 例［J］.实用医学杂志，2011，27（1）：163.

［3］ 袁通立，刘小河，黄义，等. 胆管残余和复发结石再手术128 例体会［J］. 中国普外基础与临床杂志，2011，18（8）：896－897.

［4］ 代劲松，颜登高，胡正茂，等.肝门板在复杂再次胆道手术中的临床意义［J］. 实用医学杂志，2005，21（24）：2814.