本院门诊抗菌药物使用干预前后效果分析*

2013-12-23张珏

天津药学 2013年3期

张珏

(天津市河西医院，天津 300202)

1 资料与方法

1.1 资料随机抽查干预前(2009 年10—12 月)门诊处方3564 张，干预后(2010 年10—12 月)门诊处方3074 张，以科室为单位，填写本院门诊抗菌药物使用情况统计表，着重分析抗菌药物使用的合理性、使用率、抗菌药物静脉用药比率及联合用药情况。合理性评价标准见表1。

表1 抗菌药物使用合理性评价标准

1.2 干预方法成立抗菌药物临床使用监测小组，随时监控抗菌药物使用情况。在全院范围内进行培训，并根据各科室特点再进行小范围培训。针对临床抗菌药物使用中出现的问题，根据《抗菌药物临床应用指导原则》制定切实有效的干预方法。抗菌药物分为三级管理，即非限制使用、限制使用和特殊使用。对于特殊用药应根据临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，经具有高级职称的医师签名使用并应有相关记录，同时制定各科抗菌药物目录。紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1 d 用量，如需继续使用，必须经由医务科和感染科批准后，药剂科方可发药使用。对不合理使用情况定期公布，并通知处方医师及时改正。

1.3 统计方法将所抽查的处方逐项登记录入表格，通过卡方检验，评价干预前后门诊抗菌药物使用情况的明显变化，以P ＜0.05 作为具有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物总体使用情况本次调查共抽取干预前后本院门诊处方6638 张(干预前3564 张，干预后3074 张)，其中抗菌药物处方1651 张(干预前1008张，干预后643 张)，均为本院抗菌药物分级管理制度中规定的非限制使用级和限制使用级抗菌药物，未见特殊使用级抗菌药物。其中青霉素类、一代头孢、大环内酯类和林可霉素类使用比例有所上升，其他几类抗菌药物使用比例均有下降。抗菌药物使用干预前后总体有统计学差异(P ＜0.05)，其中大环内酯类干预前后未发现统计学差异(P =0.110)，其他类抗菌药物干预前后均有统计学差异(P ＜0.05)。见表2。

表2 干预前后抗菌药物使用分布情况张(%)

2.2 各科室使用情况各科室干预前后使用抗菌药物处方数占本科室处方总数比例均有所下降(P ＜0.05)。见表3。

表3 干预前后各科室抗菌药物使用率

2.3 使用合理性通过干预，本院门诊抗菌药物使用率有所下降，干预前为28.3%，干预后为20.9%(P ＜0.01)。抗菌药物联合用药率由干预前的11.4% ，下降到4.5%(P ＜0.05)，均为二联用药，以头孢菌素联合硝基咪唑类抗菌药物为主。静脉用抗菌药物处方比例和不合理用药处方比例干预前后均有显著性差异(P ＜0.05)。见表4。

表4 干预前后合理使用情况

3 讨论

欧美发达国家抗菌药物的使用率不足10%［1］，而我国目前临床抗菌药物使用比例偏高，不但造成医药费用增加，而且还引发大量耐药菌的产生。此次调查显示:通过干预，本院门诊抗菌药物使用率总体下降，由干预前的28.3%下降到20.9%，但中间有反复的现象，还须坚持严格管理抗菌药物的使用。抗菌药物使用的分布显示，二代和三代头孢类及氟喹诺酮类抗菌药物使用率有所下降，具有显著性差异(P ＜0.01)。各科室抗菌药物使用干预前后总使用比例均有明显变化，具有统计学意义(P ＜0.05)。二联和静脉用药比例干预前后有显著性差异(P ＜0.05)。联合用药应有明确指征，多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染，干预后不必要的联合用药有所减少。静脉用药虽然有其优势，但安全性低，多适用于严重感染或不能口服的患者［2］，能够接受口服用药的选择口服给药更为合适。

不合理用药的主要表现为缺乏用药针对性，抗菌药物有其相应的抗菌谱和适用范围，不是所有微生物感染性疾病都可以用同一种药物或同一类药物进行治疗，也不是某一微生物感染性疾病可选用所有抗菌药物治疗。本调查不合理用药主要表现为无指征使用抗菌药物且级别较高，如:诊断是上感、发热，并无细菌感染指征，均使用三代头孢;重复用药，氟罗沙星和诺氟沙星联合应用，两药均为喹诺酮类，联用会增加该类药物的毒副作用，并且增加细菌对喹诺酮类药物耐药的几率;皮肤感染使用三代头孢，此病多为金黄色葡萄球菌感染，应使用治疗革氏阳性菌药物;用药频率不正确，头孢类抗菌药物为时间依赖性药物，应每日多次给药，而门诊处方用药多为1 次/d 给药;治疗用药的品种选择欠合理，主要体现在将依替米星等氨基糖苷类抗菌药物经验性用于治疗呼吸道感染，由于该类药物对社区获得性上下呼吸道感染的主要致病菌肺炎链球菌、溶血性链球菌及支原体抗菌作用差，因此选择该类药物控制常见的上下呼吸道细菌感染为用药不适宜;老年患者使用常规剂量，老年人生理功能减退，在应用抗菌药物时，由于肾功能低下，导致药物排泄降低，半衰期延长，血药浓度增高，毒性也增加，常规剂量长期应用容易发生药物中毒和菌群失调症，因此老年人用药应减小剂量;头孢类抗菌药应用偏多，易导致细菌对头孢菌素产生耐药，除了细菌本身的变异而致药物失效外，最重要的原因还是与滥用药物有关，专家看法是:不合理的使用头孢菌素，特别是缺乏适应证和长期大剂量使用头孢菌素，消灭了肌体的正常菌群，干扰了肌体的正常代谢，削弱了肌体抵抗力，使头孢菌素的抗菌效应逐渐下降，成为细菌耐药和耐药菌产生的内部基础，因此，一定要合理使用头孢菌素，才能保持头孢菌素的持久抗菌活性，避免细菌耐药率的快速增长。经过干预，以上不合理用药情况均有所减少，不合理用药处方比例干预前后有显著性差异(P ＜0.05)。