我院中药注射剂不良反应分析及合理使用方法探讨

李艳娜 董 杰 陈颇静

北京市大兴区人民医院药剂科，北京 102600

中药注射剂是在中药制剂的基础上结合现代制剂技术发展起来的新剂型。 近年来，中药注射剂的疗效得到了越来越多的医疗实践的认可，随着中药注射剂应用的日趋广泛，其不良反应（adverse drug reactions，ADR）也逐渐显现出来。 本文通过分析北京市大兴区人民医院（以下简称“我院”）中药注射剂ADR 的报告，对由中药针剂引起的ADR进行总结，为进一步安全合理使用中药注射剂提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2009 年1 月1 日～2011 年12 月31 日上报的385例不良反应报告中180 例涉及中药注射剂ADR 的报告。

1.2 方法

采取回顾性分析方法，分别按患者年龄、性别、涉及药品及ADR 临床症状、器官和临床表现等方面进行汇总、统计分析。

2 结果

2.1 发生率及患者性别、年龄分布

我院2009 年1 月～2011 年12 月上报的385 例不良反应报告中有180 例涉及中药注射剂ADR 报告， 发生率为46.8%，与文献[1]报道的中药针剂在输液过程中ADR 发生率为48.68%相近； 对180 例ADR 报告中患者性别和年龄进行统计分析，发现男性占110 例，女性占70 例，男女比例为1.57∶1，男性多于女性；年龄分布为4～88 岁，其中40～60 岁年龄段所占比例为30.61%，60 岁以上年龄段占46.54%，可见中老年患者的ADR 发生率较高[2]。

2.2 药物过敏史

180 例ADR 病例报告中无过敏史者132 例 （73.3%），有药物过敏史者17 例（9.44%），药物过敏史不详者31 例（17.26%）。

2.3 ADR 发生时间

不良反应发生最快的在静脉穿刺成功后2 min 之内，最慢的为用药7 d 后，ADR 在30 min 内发生的有150 例，占83.3% 。

2.4 ADR 涉及系统及临床表现

中药注射剂引发的ADR 临床表现，累及消化、循环、血液等人体多个系统及器官，但以全身性过敏反应最为常见，ADR 涉及系统及临床表现见表1。

2.5 ADR 涉及药品种类与排名前5 位的药品

180 例中药注射剂ADR 报告共涉及中药注射剂10种，10 个厂家， 其中排名前五位的药品信息及主要不良反应的临床表现见表2。

3 讨论

当前中药针剂的生产，还不能做到提取有效的单一成分，药液中未完全除尽的鞣质、动植物蛋白等成分极易引起过敏反应[3]，因成分复杂，极易诱发中药针剂的ADR，引起中药针剂ADR 的原因复杂，分析如下：

表1 ADR 涉及系统及临床表现

表2 ADR 排名前5 位的药品

3.1 ADR 与性别年龄的关系

不同年龄、性别对药物的吸收、分布、代谢、排泄有所区别，发生ADR 的比例也不同，180 例ADR 报告中患者性别和年龄进行统计分析，发现男女比例为1.57∶1，男性略多于女性。

统计结果显示，60 岁以上患者ADR 发生率占46.54%，通过分析我院中药注射剂ADR 报告发现， 中老年人群为ADR 的高发人群。 有文献报道[4]，60 岁以上的老年人为中药注射剂ADR 的高发人群， 这主要与老年人生理和脏器功能衰退、药物排泄速度减慢易造成药物蓄积，免疫力和体制均较年轻人有所差异，故老年患者在中药注射剂使用过程中更易造成安全隐患，所以在老年患者使用中药注射剂时要密切关注其ADR 的发生。

3.2 ADR 与患者体质的关系

180 例ADR 报告中， 有药物过敏史者约占9.44%，药物过敏史不详者占17.26%。 不同体质的患者由于遗传因素、体内代谢酶、免疫系统等方面存在个体差异，导致对药物的敏感性也存在差异，因此，相同药物在相同剂量时，多数患者能够耐受，少数患者则可能出现ADR，过敏体质的患者ADR 的发生率往往高于正常人[5]。

3.3 ADR 发生时间及预后

180 例ADR 报告中，ADR 在30 min 内发生的占83.3%，可见，中药注射剂ADR 以速发型为主。 注射剂一般以静脉注射为主，吸收较口服制剂快，故出现ADR 也快。 中药注射剂ADR 的预后一般较好，只要早发现，积极治疗，绝大多数可以治愈。

3.4 ADR 与药品的关系

3.4.1 中药原料和中药注射剂质量 对中药原料的炮制、加工、质量标准等目前我国还没有统一的标准及方法，因生产的环境、产地、采摘的时间、存放时间长短不同而造成中药材的质量存在差异，从而影响到中药注射剂的质量。 各批次原料药材质量的差异，导致中药注射液各批次间存在差异，ADR 的发生情况也不完全相同[6]。 与西药一样，中药注射液的ADR，往往和某一批次相关， 显示中药注射液的生产工艺不稳定，质量标准不严、稳定性差等因素是导致中药注射液ADR 的重要原因[2]。 同时，中药注射液来源于中药原料药材的提取物，受提取水平、方法等因素的影响，其成分比较复杂，杂质较多，有些中药注射剂中含有蛋白、淀粉、鞣质、色素、树脂、挥发油等致敏成分，易导致机体产生过敏反应[7-8]；与传统方剂的组方原则不同，中药方剂虽应用不便，但安全性相对较大，在ADR 报道中，汤剂报道很少，就说明这个问题。

3.4.2 使用过程中的因素 在中药注射剂使用过程中存在诸多问题。 首先，中西药的联合使用在临床上已经越来越广泛，中西药联合使用不当，造成毒副反应增加，药效降低，甚至可能危及生命。 中西药联合使用需要慎重，因中药注射剂中的某些成分容易因酸碱度变化而影响溶解度，有时因溶解度下降出现沉淀的现象。 其次，中药注射剂滴注速度过快也是引起中药注射剂ADR 的原因之一。 输液过程中滴注速度过快极易造成局部药物浓度过高，不溶性颗粒聚积、堵塞毛细血管，易导致头痛、头晕刺激性皮炎等副反应；滴注速度过快可致使细菌内毒素检查合格的药品在单位时间内注入人体的内毒素量可能超过阈值，对敏感患者可能造成输液反应[9]。 此外，多种药物联用使ADR 发生率大大增加，因此联用药物间相互作用也是引起中药注射剂ADR 的原因之一。 中药注射剂往往成分复杂，且溶液酸碱度各不相同，多种药物联用使某些成分受酸碱度改变导致溶解度发生变化，从而析出沉淀，影响中药注射剂的疗效，并极大增加中药注射剂ADR 的发生概率。 给药途径不当也可诱发中药注射剂ADR 的发生， 如注射用舒血宁针说明书中规定用5%葡萄糖注射液稀释250 mL 或500 mL后使用，而在实际给药时个别医务人员，不注意说明书的规定，擅自改用其他给药方法，如采用微泵静推的方法，从而造成严重后果。

4 中药注射剂合理使用方法

4.1 询问患者过敏史

医生在给患者用药前应仔细询问患者的过敏史，对有药物过敏史的患者应倍加谨慎，同时嘱咐患者及护理人员在用药过程要密切观察，避免ADR 发生，一旦发生及时采取措施。

4.2 严格掌握适应证

据有关统计， 在综合性医院， 中药注射剂由西医生处方使用的占到95%[10]，因此中药注射剂绝大部分由不太懂中医药的西医大夫开具使用。 中医讲究的是辨证施治，如双黄连药性寒凉，西医大夫对发热咳嗽的患者均给予双黄连注射液治疗，但对于受凉后发热咳嗽的患者用双黄连静脉滴注，应属于错用。 中药注射剂应属于中药范畴，但中药注射剂绝大部分为西医所用，故很难做到辨证施治，因而造成中药注射液在临床上的滥用， 直接导致其ADR 的增加。

4.3 按说明书使用

使用中药注射剂首先应符合适应证，同时严格按说明书规定的溶媒、给药途径来使用。 任何超说明书规定用药都有可能增加ADR 的发生概率。因为中药注射剂在上市前的临床实验研究过程中并未将儿童和老年人这些特殊人群纳入其中，上述人群使用时应更加慎重。

4.4 避免联合用药

中药制剂有效成分的含量及性质较为复杂，与其他药物配伍容易发生各种物理或化学变化，因此在静脉输注时避免与其他药物同时使用，避免ADR 发生，必须联合用药时，可采取分瓶滴注方法。

4.5 加强用药监护并作好救治准备

中药注射剂引起的较为严重的ADR 大多发生在用药初期， 因此加强监护用药初期患者的体征变化， 若出现ADR 立即停药并采取相应措施， 避免造成患者的严重伤害。 根据统计，ADR 在30 min 内发生的占83.3%， 在使用中药注射剂特别是注射的前30 min 内， 医护人员应提高警惕，同时控制好滴速，前30 min 内最好为15～20 滴/min，30 min 后调整为40 滴/min，若患者无特殊反应和禁忌后，可恢复至正常滴速60 滴/min 左右， 并告知患者不可自行调节滴速。 换药时需先盐水冲管，以免药物间发生ADR[11]。应用中药注射剂之前，须做好救治准备，以便发生ADR 时及时救治。

4.6 进一步完善相关管理措施

为加强中药注射剂的合理使用，2008 年12 月24 日原卫生部、原国家食品药品监督管理局和原国家中医药管理局联合下发了《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》，根据此文件内容，结合医院实际情况我院出台了《中药注射剂合理使用相关规定》。 规定中明确指出中药注射剂必需单独使用（有中医科会诊除外），同时在中药注射剂的辨证施治、用法用量、使用疗程、ADR 处理等方面给予了严格规定。

2009 年我院下发了“中药注射剂临床应用原则及管理制度”， 规定在临床应用中严格按药品说书明推荐剂量使用，并注意使用说明书推荐的稀释剂和溶媒，即配即用；注意控制滴速，以减少ADR 发生。 临床上的不合理用药，如联合用药、超适应证、超剂量使用等情况得以杜绝。

通过对180 例中药注射剂诱发的ADR 统计分析表明，该类药物诱发的ADR 几乎涉及全身各个系统，临床表现多种多样，程度轻重不一，随着其应用日益普遍，对其诱发的ADR 应引起广泛重视。 虽然目前中药注射剂ADR 逐渐增多，但通过监管部门的严格管理，通过研制部门的深入探索，通过生产企业的严格控制、医护人员的合理使用，中药注射剂一定能够充分发挥自身的作用。

总之，“能口服不肌注，能肌注不输液”是使用中药注射剂的重要原则。 只有这样，才能减少或避免发生中药注射剂的ADR，确保中药注射剂安全、有效、经济，保障患者的用药安全[12]。

[1] 白宇明，魏国义，郝近大.常用治疗心脑血管疾病中药注射剂的不良反应分析[J].中国药房，2010，21（23）：2189-2192.

[2] 田慧，吴仁辉，杜玲，等.中药针剂不良反应的原因分析及预防[J].时珍国医国药，2006，17（8）：1588-1589.

[3] 孙凤娟.280 例中药注射剂不良反应分析[J].北京中医药，2012，31（6）：464-465.

[4] 黄小萍.中药注射剂不良反应54 例临床分析[J].临床误诊误治，2008，21（1）：87-88.

[5] 曾聪彦，梅全喜.论影响中药注射剂安全性问题的因素[J].中华中医药学刊，2010，28（3）：614-616.

[6] 韩飞，周庆安，张曼.中药注射剂的安全性分析[J].动物医学进展，2007，28（10）：104-106.

[7] 陈海棠.141 例中药注射液药物不良反应报告分析[J].海峡药学，2010，22（8）：266.

[8] 朱立勤，徐彦贵，王屏，等.中药注射剂不良反应发生的原因分析[J].中国药房，2007，18（3）：215.

[9] 单绮霞.中草药注射液输液反应原因分析[J].中国医院药学杂志，2003，23（10）：632.

[10] 曾聪彦，梅全喜.从“鱼腥草注射剂事件”看中药注射剂不良反应产生的根源[J].中国药房，2007，18（6）：401.

[11] 李长艳，张巍.中药针剂常见不良反应的原因分析及护理措施新进展[D].全国静脉输液治疗护理学术交流会议论文汇编，2012：371-373.

[12] 王志强.中药注射剂在我院的使用情况及不良反应预防[J].当代医学，2012，18（25）：14-16.