早期非手术治疗与早期内镜治疗在胆源性重症急性胰腺炎中的疗效比较

钟玉川，崔乃强

胆源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis，BAP)是外科常见急腹症，其中约10%～15%为胆源性重症急性胰腺炎(biliary severe acute pancreatitis,BSAP)。BSAP病情凶险，预后不佳[1]。在BSAP病程中，能否早期抑制胰腺炎症反应是治疗成功与否的关键。然而在发病早期，解除胆道梗阻是否能有效缓解病情一直存在争论，而且内镜治疗亦有加重胰腺炎症的可能性[2-3]。本文采用前瞻性随机对照的研究方法，观察早期内镜治疗对BSAP的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用前瞻性随机单盲对照设计，统计2010 年9 月—2012 年10 月期间收治的BSAP 患者采用随机数字表法将其分为2 组：EEI组，发病72 h内进行内镜治疗；ECM组：发病72 h内进行非手术治疗，不进行内镜或手术治疗。

入选标准：(1)入院时间在发病72 h 以内；(2)急性发作性上腹痛；(3)血清淀粉酶水平是实验室正常检查值上限的3 倍或以上；(4)入院时腹部B 超确诊胆囊结石和/或胆总管结石；(5)入院时CT 诊断为急性胰腺炎；(6)排除其他原因引起的急性胰腺炎；(7)入院24 h以内APACHE-II评分≥8分。

排除标准：(1)存在不适于进行ERCP 的疾病或治疗失败；(2)年龄＜18岁；(3)妊娠；(4)合并急性胆管炎，诊断标准为Charcot三联征：上腹痛、高胆红素血症和腋下体温≥38.4℃；(5)濒死者或未完成本试验已死亡者。

2010年9月—2012年10月期间共收治BSAP患者85例，其中符合入选标准患者63例，随机分组后EEI 组29 例，ECM 组33 例。EEI 组3 例在治疗中合并急性胆管炎，1 例合并严重心脏病不适用内镜治疗，1例在行ERCP后确诊为壶腹癌，1例拒绝行ERCP治疗，排除后共计24例。ECM组2例在治疗中合并急性胆管炎，1 例在1 周观察期间死亡，排除后共计30例。

EEI组和ECM组发病人群的一般情况无显著性差异，具体情况详见表1。

1.2 治疗方法 ECM 组给予吸氧、禁食水、胃肠减压，给予大承气冲剂(成分：厚朴、枳实、大黄、芒硝)胃管注入及灌肠促进胃肠功能恢复，静脉补液纠正血容量不足及电解质紊乱，合并急性胆囊炎者给予头孢类抗生素，合并器官功能不全者进行器官支持治疗。EEI组：在ECM组的治疗基础上，于发病72 h内进行ERCP，如发现胆总管结石则行EST+网篮取石+ENBD，如发现壶腹部水肿导致胆汁引流不畅，行EST+ENBD，取石失败者亦行EST+ENBD。

1.3 观察指标 (1)入院时及入院后第1、2、3、7 d内2组APACHE-II、SOFA和Balthazar CT评分；(2)全身和局部并发症发生率；(3)病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析，选用独立样本t 检验比较两组间正态分布的连续变量，率的比较采用χ2检验。所有统计学分析均采用双侧分析，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 APACHE-II 评分对比 2 组在入院当天以及入院后第1、2、3、7 d APACHE-II评分均值均无显著差异。EEI组在以上5个时间点的APACHE-II评分均值分别为12.25±3.39、6.08±4.24、4.75±3.21、3.92±2.32和3.75±2.45；ECM组对应的APACHE-II评分均值分别为12.13±3.27、7.90±4.28、6.07±3.77、5.10±3.37和4.47±3.63。两组间没有显著性差异(P值分别为0.14、0.13、0.20、0.18、0.43)，详见表2。

表1 BSAP患者临床资料

表2 EEI组与ECM组APACHE-II评分比较

2.2 SOFA 评分对比 2 组在入院当天以及入院后第1、2、3、7 d SOFA分均值均无显著差异。EEI组在以上5 个时间点的SOFA 评分均值分别为1.42±1.06、1.25±1.11、0.83±1.01、0.71±1.00 和0.58±1.06；ECM 组对应的SOFA 评分均值为1.37±1.16、1.07±1.11、0.93±1.14、0.77±1.07 和0.73±1.05。两组间没有显著性差异(P值分别为0.82、0.56、0.75、0.77、0.55)，详见表3。

表3 EEI组与ECM组SOFA评分比较

2.3 Balthazar CT 评分对比 2 组在入院当天以及入院后第7 d Balthazar CT 评分均值均无显著差异。EEI组在入院时和入院第7 d的Balthazar CT评分均值分别为2.25±1.07和2.25±1.11；ECM组对应的Balthazar CT 评分均值为2.67±1.27 和2.63±1.35。EEI 组评分均值降低0.08±0.72，ECM 组降低0.03±0.81，均无显著性差异(EEI 组P=0.21，ECM 组P=0.27)，详见表4。

表4 EEI组与ECM组Balthazar CT评分比较

2.4 全身和局部并发症发生率及死亡率比较 2组总的器官衰竭发生率分别为37.5%和43.3%，对比无显著性差异(P=0.67)。2 组总的局部并发症发生率分别为25.0%和20.0%，对比无显著性差异(P=0.87)。

EEI 组死亡2 例，其中1 例在入院时已出现MODS 表现，CT 诊断为重症急性胰腺炎伴胆总管结石，在入院后急诊行EST，因网篮取石不成功行ENBD，于入院后第5 d出现呼吸衰竭，因病情加重于入院后第20 d死亡。另1例在入院时已出现胰腺广泛坏死，于入院后第18 d 出现胰腺坏死灶继发感染，于入院后第20 d行胰腺坏死组织清除术，术后反复出现高热，引流物培养提示为MRSA，于入院后第32 d死于重症感染所致多器官功能衰竭。

ECM组死亡4例，其中2例于入院后第2周出现不可逆的ARDS 死亡。1 例为高龄患者(70 岁)，入院后第10 d 出现胰性脑病，于入院后第12 d 死亡。1例患者因合并胰腺感染坏死于入院后第30 d行胰腺坏死组织清除术，术后先后出现急性呼吸衰竭、急性肾衰竭，于入院后第52 d抢救无效死亡。详见表5。

3 讨论

虽然胆石的持续存在是导致BSAP 的始动因素，但是否应在BSAP早期去除胆石目前仍有争论。对于合并急性胆管炎的BSAP，EEI已得到公认[4]，而对于不伴急性胆管炎的BSAP，目前尚无定论。虽然近期有研究认为EEI 不会增加BSAP 并发症发生率[5]，但其在BSAP 早期中的应用仍未得到一致认可。除去EEI 本身并发症的危险以外，能否改善BSAP预后也是争论的焦点。

目前国外的研究结果既有支持EEI的[3]，也有持反对意见的[6-7]。Oría的研究认为，即使是合并壶腹部梗阻的BAP，EEI也不是必须的[8]。国内的研究多肯定EEI 在AP 中的价值[9-11]，但香港学者的研究提示，EEI与ECM应用于轻型BAP的疗效相似[12]。

我们选择BSAP 这一特殊胰腺炎亚群作为研究对象，以期减少混杂因素。由于患者普遍病情严重，开放手术相对内镜治疗的风险明显增加，因此选择EEI 作为外科介入方式。由于急性胆管炎是进行EEI 的绝对适应证，因此需要排除这部分病例。通过研究发现，EEI 虽然解除了胆总管结石或壶腹部开口不畅，但同ECM相比未有效改善患者的全身和局部并发症发生率。分析可能的原因如下：⑴胰腺炎症的程度可能早在发病初期就已决定，EET 不能降低病情的严重程度[13]；⑵ERCP本身虽较开放手术风险降低，但仍可导致严重的局部和全身并发症，在去除病因的同时带来了新的损伤。⑶内镜治疗操作者的技术水平存在差异，而这是影响内镜疗效和并发症发生率的重要因素之一；⑷病例数量较少，且为单中心研究。由于本研究未将ERCP并发症进行对比，也未将BSAP 常见的另一胆道并发症—急性胆囊炎考虑在内，而且研究对象相对较少，研究结果并不具有普遍意义，仍需大宗病例及多中心研究来进一步验证结论。

表5 EEI组与ECM组并发症(%)及死亡率(%)统计

尽管本研究未证实EEI 对BSAP 有益，但ERCP仍是BSAP治疗的必要措施。由于内镜医师的技术水平以及局部解剖变异、畸形决定了ERCP 的效果甚至成败，因此需要制定个体化治疗方案，以便在尽可能短的时间内通畅胆道因素、减少局部创伤。我们的经验是：如操作简单、用时较少，推荐行EST、取石以及ENBD；如插管困难、取石时间较长，应果断终止操作，对于尚未插管成功的患者立即转回病房进行非手术治疗，而已行EST 但尚未取出结石的患者应行ENBD 后再进行非手术治疗，待胰腺炎症及乳头水肿减轻后择期取石。

[1] Shen H.N, Lu C L. Incidence, resource use, and outcome of acute pancreatitis with/without intensive care: a nationwide popula⁃tion-based study in Taiwan [J]. Pancreas, 2011, 40(1): 10-15.

[2] van Geenen EJ, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Lack of Consensus on the Role of Endoscopic Retrograde Cholangiography in Acute Biliary Pancreatitis in Published Meta-Analyses and Guidelines: A Systematic Review.Pancreas,2013,42(5):774-780.

[3] Fan ST, Lai EC, Mok FP, et al., Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med, 1993, 328(4): 228-232.

[4] Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, Leese T, et al., Acute cholangitis in association with acute pancreatitis: incidence, clinical features and outcome in relation to ERCP and endoscopic sphincterotomy.Br J Surg, 1987, 74(12): 1103-1106.

[5] van Santvoort HC, Besselink MG, de Vries AC, et al., Early endo⁃scopic retrograde cholangiopancreatography in predicted severe acute biliary pancreatitis: a prospective multicenter study. Ann Surg, 2009, 250(1): 68-75.

[6] Baillie, J., Should urgent ERCP be performed in patients with acute biliary pancreatitis without acute cholangitis? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2008, 5(9): 484-485.

[7] Tse F, Yuan Y. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatogra⁃phy in acute biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013, 108(3):450.

[8] Oría A, Cimmino D, Ocampo C, et al., Early endoscopic interven⁃tion versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: a random⁃ized clinical trial. Ann Surg. 2007, 245(1):10-17.

[9] 许洪伟, 徐麟, 冯凯, 等. 经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床价值[J]. 中华消化内镜杂志, 2007, 6: 427-430.

[10]邱昌福, 董家刚, 李生伟, 等. 胆源性重症急性胰腺炎早期内镜治疗的疗效分析[J]. 中华内分泌外科杂志, 2010, 6: 213-214.

[11]伏爱国, 郝波, 任清华, 等. 急性胆源性胰腺炎76 例的内镜治疗[J]. 中华胰腺病杂志,2010, 10: 53-54.

[12]Yeung YP, Lo SF, Yip AW, Role of ERCP in the management of predicted mild acute biliary pancreatitis. Asian J Surg, 2003, 26(4):197-201.

[13]Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopan⁃creatography strategy versus early conservative management strate⁃gy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD009779.