小错误，大问题

□文/英国《金融时报》专栏作家 迈克尔.斯卡平克

编译/李静

官方对灾难的调查报告很少被当作重要文献。而这些报告应该受到重视。那些报告中记述的悲剧、愚蠢行为、戏剧性转变、悬念、英雄行为，往往还有补救措施。

笔者阅读过美国与英国的很多记录详实的灾难报告。澳洲交通安全局于近期发布了关于2010年一场飞机发动机爆炸事故的报告，写得非常好。

在报告中讲述的这次事故最终没有演变成一场灾难。但它原本是有可能酿成重大灾难的。

2010年11月4日，澳航一架空客A380型飞机从新加坡樟宜机场起飞4分钟后，正在向7000英尺高空爬升时，机组人员听到了两声巨响，紧接着驾驶舱里的电子监视器上出现报警信息。

由罗尔斯·罗伊斯公司生产的四台发动机中有一台着火了。爆裂的碎片刺入发动机机罩，损毁了左翼，穿透油箱，切断了配线系统。这破坏了飞机的数项备用安全机制，包括丢弃燃料的能力。

“发动机非包容性失效”是航空制造商们时常担心的一种故障。笔者曾坐在罗尔斯·罗伊公司位于英国德比的工厂里，观看某些情况发生时的慢镜头，例如大型鸟类飞进发动机等。发动机机罩膨胀扭曲，但没有一个零部件飞出来。航空工程师们不计代价要避免的是爆裂的零部件冲出发动机，在空中击穿飞机机身。

在这次事故中，尽管飞机受损，但澳航的飞行员成功地返回新加坡着陆，机上440名乘客全部安全撤离。另外一台发动机由于飞机各个系统受损而无法关闭，以致延缓了人员疏散过程。

尽管发动机碎片散落在了印尼巴淡岛方圆1.5平方公里的土地上，其中一块碎片还在一栋建筑上砸出一个洞，但似乎无人受伤。

造成事故的原因是什么？不到1毫米的制造误差，导致伸入发动机的一条油管管壁稍微薄了一点。这最终导致油管破裂，油料喷入炙热的发动机，造成起火。

报告称，这个可能导致毁灭性后果的微小错误已孕育了“许多年”，究其根源，不只要归咎于罗尔斯·罗伊斯公司当时的文化，与各家组织在商业压力下所盛行的文化也不无关系。

报告称，罗尔斯·罗伊斯公司以前就发现了一个问题。2007年，对其苏格兰工厂的调查发现，员工允许制造中出现“轻微不合格”，因为经验告诉他们，即便他们上报，主管也不会采取什么措施。

同年，罗尔斯·罗伊斯公司对旗下诺丁汉郡的工厂（油管就是在这里生产的）先后展开了两次检查，也发现了问题。最后得出结论：“公司里对质量的关注不够。”员工重新接受了培训。

2009年，一位工程师发现油管规格存在误差，造成管壁变薄，并考虑过应该如何处理已经投入使用的油管。最后作出决定，回溯性地批准了现有油管。这种情况应该报告给首席工程师或者企业质量总监。但出于某些原因没有上报。

报告称：“工厂里很可能存在着一种文化，认为不严格遵守有关不合格管理程序是行得通的。”

报告称，综合性组织能够高度注意安全问题，但“倒退是它们的本性”。压力迫使人们完成工作，把产品投放市场。“这种自然倒退因各种因素而出现，例如全球经济因素带来的压力，为利益相关方扩大增长、利润以及市场份额的要求，以及在竞争极其激烈的市场上因商业必要而提高效率的努力等。”

从这起事件中我们能吸取什么教训？首先，为追求财务上的成功而引发的小错误可能会产生严重后果。其次，不能指望工人比老板更关注产品质量。最后，每天都要为维护质量而战。

罗尔斯·罗伊斯公司表示已经吸取了教训。报告对此予以认同。