穿透性胸腹联合伤57例临床研究

李新平，廖庆武，邹建华，Dubaba Hassan

(1.同济大学附属同济医院普外科，上海 200065;2.上海复旦大学附属中山医院SICU，上海 200032;3.上海交通大学附属第六人民医院普外科，上海 200233;4.赛达特省哈桑二世医院外科，摩洛哥 999055)

胸腹联合伤(thoracoabdominal combined injury，TCI)是一种同时累及胸腹腔脏器和膈肌的严重损伤，伤情复杂，胸腹部症状相互叠加，常给早期诊治造成困惑。穿透性TCI常见于战时，由于其症状不如闭合性TCI典型，如何早期诊断并采取合适的手术入路治疗穿透性胸腹联合伤就成为影响患者预后的关键。现总结赛达特哈桑二世医院自2009年10月—2012年10月收治的57例穿透性胸腹联合伤患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组57例患者中，男性49例，女性8例;年龄18～58岁，平均28岁。致伤原因:刀刺伤53例，钢叉刺伤3例，火器伤1例。伤道方向:由胸入腹50例，由腹入胸7例。膈肌破裂:左侧41例，右侧16例，无双侧膈肌损伤。入院时伴休克31例(54%)。所有病例均在受伤12 h内入院。全部病例病程中均出现气/液胸，但术前胸片证实的为52例，5例术前胸片未见异常，其中2例发现腹腔积气却无腹膜炎体征。虽然所有病例都高度可疑膈肌损伤，但术前能明确损伤者仅为5例，依据为:胸壁外发现脱出的腹腔脏器。其余病例均为术中诊断膈肌破裂，见图 1、2。

图1 术前胸片(正常)Fig.1 preoperative chest X-ray is normal

图2 膈肌修补后证实(气液胸)Fig.2 preoperative chest X-ray indicates hydropneumothorax

1.2 治疗方法

术前发现气液胸的52例均先做胸腔闭式引流，其余5例于术中/后放置胸腔引流。所有病例均剖腹探查处理腹内脏器损伤、修补膈肌裂口。延迟性开胸探查7例，再次腹部探查1例，见图3。

图3 修补中见(膈肌损伤)Fig.3 repaired diaphragmatic injury

2 结 果

全组损伤严重度评分(ISS)均 ＞15，平均为26.31。单纯经腹手术50例，其中1例因漏诊胃壁穿孔再次手术，治愈46例，死亡4例，死亡原因为术后多脏器功能衰竭。经腹加延迟性经胸手术7例，治愈5例，死亡2例，死因为失血性休克。全组病例无膈肌损伤漏诊，见图4。

图4 脾脏贯通伤Fig.4 penetrating splenic wound

3 讨 论

3.1 对于胸腹联合伤的预判

对于伤口出现在上腹部、下胸段、两侧季肋部的锐器伤患者，均要考虑到穿透性胸腹联合伤的可能［1］。应在积极抗休克复苏同时快速了解受伤过程，包括:锐器的种类、长度、刺入角度、力度以及患者最初的主诉症状等。重点查体也很重要，包括:血压心率、呼吸频率、呼吸音强弱、伤口观察、腹膜刺激征、移动性浊音等。由胸刺入者出现腹膜炎或腹腔内出血，由腹刺入者出现液气胸及其表现，都应高度怀疑膈肌损伤可能［2］。通过以上步骤，可以预判患者有无胸腹联合伤，是腹部空腔脏器还是实质性脏器受损。对全组病例都做出了准确预判，术中仔细探查膈肌，因此无遗漏膈肌损伤。

3.2 胸腹联合伤的诊断

闭合性胸腹联合伤常合并创伤性膈疝，通过影像学检查易明确诊断，而穿透性胸腹联合伤术前明确诊断存在一定困难，因为它很少急性并发膈疝，需要术中观察有无膈肌破裂来确诊［2］。如果患者明确胸腹部同时有内脏损伤，即出现“越位征”［3］。分析出现胸腹联合伤的可能性就大大增加，当然有必要排除胸腹多发伤的可能。X片检查对于血气胸、腹部空腔脏器破裂有重要价值，而B超可帮助判断胸腹腔积液和腹部实质性脏器破裂，胸腹部CT对诊断有一定价值［4］。过于依赖B超、X线检查是不可取的，搬动和等待检查结果常延误早期抢救［5］。需要指出的是，胸片阴性并不能完全排除胸部损伤的可能，曾经遇到2例患者，术前对体表创口清创缝合，胸片并无异常，反而辅助检查发现腹腔较多游离气体，术中探查才发现膈肌破损，患者修补膈肌后未行胸腔闭式引流，术后均出现液气胸，呼吸急促，放置胸引管后症状缓解。国内文献亦有此类延迟性液气胸的报道［6］，对于这种现象可能的原因是:患者膈肌与肺受损，由于腹腔内压力较低，通过呼吸运动，胸腔内外漏气体通过膈肌裂口被挤压入腹腔，导致腹腔出现气体，同时由于胸腔压力降低，使得受损的肺脏被压缩不明显。所以对穿透性胸腹联合伤诊断绝不能盲目依靠辅助检查，术前综合预判非常重要。

3.3 入路选择及手术注意事项

目前，对胸腹联合伤手术入路选择存在争议，有报道认为对于穿透性TCI宜选择经胸入路［2，7］。但腹腔远处脏器损伤采用胸部切口往往难予解决，因而采用胸部入路手术救治胸腹联合伤必须有明确的适应证:(1)损伤部位位于左季肋部，无中、下腹部及右上腹部损伤;(2)左胸部损伤需采用外科处理的［6］;有研究认为先开腹后开胸，但首先应处理对生命威胁较大的损伤，必要时可行胸腹联合切或胸腹同时手术［8］。先采用经腹入路，并不是说明一定要经腹入路，而是所在医院没有胸外科急诊，而患者腹部确实存在手术指证，实属无奈之举，但这并不影响对该入路有效性的检验。术前明确液气胸者，应首先放置胸腔闭式引流管。术中强调全面而细致的探查，尤其是膈肌，因为膈肌范围大，从腹腔视角边界不明显，还有很多部位被腹腔脏器遮盖，而锐器伤造成的裂口又相对较小，对膈肌每个部位的检查都要有呼吸全过程的观察。而对于位置很深的地方，需要术者用手仔细探摸排除膈肌损伤，结合体表创口判断可能穿孔位置。修复损伤脏器的总体顺序是:腹腔实质性脏器，膈肌，空腔脏器。膈肌修补用7号丝线或不可吸收线，全层间断缝合。在修补膈肌之前，最好不要冲洗腹腔，以免冲洗液倒流入胸腔造成困扰。有必要检查修补后的裂孔部位是否可靠，倒入生理盐水后，观察随着呼吸运动有无气泡冒出。对于最后关闭膈肌裂孔前是否需要例工鼓肺帮助排空胸腔内残留气体，经验是这样做徒劳无益，过度鼓肺反而会对肺部破口造成二次损伤，通过这种方法避免放置胸腔引流管的尝试总是以失败告终。在这类病例中，腹部脏器损伤很可能不止一个，还要考虑到空腔脏器贯通伤如胃，以及腹膜后脏器损伤如胰腺的可能［9］，必要时可打开小网膜囊进一步观察。最后需要指出的是，为了便于术后全面观察，引流管放置要从宽。

3.4 术后观察指标

穿透性胸腹联合伤常合并失血性休克、多脏器损伤，病情复杂，因此即使在术后也需要密切监护。需要重点观察的指标包括:生命体征、患侧呼吸音、胸腹腔引流情况、血色素及肝肾功能等。通过这些指标监测，可以帮助确定以下问题:肺部损伤是否需要进一步手术干预，是否出现脏器功能衰竭以及有无术中遗漏的损伤。病例中出现7例因胸腔引流出血不能控制或持续性气胸，再行开胸手术。还有一例胃壁穿孔遗漏，再次手术修补成功。

由于条件所限，对于穿透性胸腹联合伤均先采用胸腔引流+经腹入路手术，从一定角度看这也符合严重创伤损伤控制的原则［10］。而在摩洛哥获得的有限经验告诉我们:大多数此类病例均可获得治愈，对于少数需要开胸探查的病例，该方法同样为此赢得观察和抢救时间。

［1］ 李侠，李增春，刘养洲，等.胸腹联合伤的早期诊断与治疗［J］.中华创伤杂志，2012，28(1):73-75.

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［3］ 向江侠，高劲谋，胡平，等.116例胸腹联合伤临床诊治分析［J］.重庆医学，2013，42(4):405-406.

［4］ 孙松昌，张庆昱，张宏伟，等.胸腹联合伤的临床诊断和治疗［J］.中国普通外科杂志，2009，17(2):167-169.

［5］ 高劲谋.胸部外伤诊治中几个重要问题［J］.中华创伤杂志，2004，20(5):258.

［6］ 侯本新，甫拉提·吐尼牙孜，贾慧民，等.无血气胸型胸部刀刺伤伴脾破裂5例的临床分析［J］.中国医药科学，2011，1(16):61-62.

［7］ 王灿，张平，高云瀚，等.92例胸腹联合伤临床分析［J］.中华创伤杂志，2003，19(6):365-367.

［8］ Gebhard F，Huber LM.Polytruma pathophysiology and management principle［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393(6):100-102.

［9］ 刘锟.胸腹联合伤.黄家驷外科学［M］.7版.北京:人民军医出版社，2008:2028-2031.

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