临床路径优化对STEMI患者急诊PCI的影响和评价

张 戟，魏毅东，彭文辉，沈建颖，明 强，徐亚伟

(同济大学附属第十人民医院心内科，上海 200072)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction，STEMI)具有较高的病死率及并发症发生率，成为全球范围内重大的公共卫生问题。大量的循证医学证据表明，急诊经皮冠状动脉介入治疗(emergent percutaneous coronary intervention，EPCI)能有效降低STEMI患者的死亡率，是STEMI治疗的首要原则。EPCI时间越短，效果越好，患者的预后越佳。目前，指南推荐EPCI门-球囊(Door-to-balloon，D to B)时间应小于或等于90 min，但临床实践的达标率不能令人满意。美国CathPCI注册研究结果显示2005年之前平均D to B时间小于90 min的单位仅50%左右，经过全美多中心数年的合作，到2008年患者平均D to B时间小于90 min的单位亦只有达到75%［1］。针对上述情况，同济大学附属第十人民医院通过对STEMI患者EPCI临床路径进行优化，持续改进STEMI救治的质量，缩短临床实践与指南之间的差距，合理利用有限的医疗资源，提高医疗质量并最终改善STEMI患者的预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年1月至2011年12月，同济大学附属第十人民医院心内科连续收治并成功行EPCI的STEMI患者。入选标准:(1)符合STEMI诊断标准［2］:缺血性胸痛持续30 min以上，舌下含服或静脉滴注硝酸甘油未能缓解;心电图至少2个相邻胸前导联或肢体导联中ST段抬高大于或等于0.1 mV，和(或)心肌损伤标记物，如 CK-MB或cTnT升高等于或超出正常值2倍以上;发病12 h以内仍有明显胸痛。(2)符合目前EPCI标准［3］并同意接受手术及满足以下入组要求的患者:发病≤12 h的所有STEMI患者(包括新发左束支传导阻滞);发病12 h以上，因其它情况行急诊PCI的STEMI患者，包括:发病12～24 h，因血流动力学不稳定、严重心力衰竭、严重心律失常、存在持续性缺血客观证据的患者;发病36 h内合并合并心源性休克，能在休克发生18 h内完成PCI的患者;(3)排除EPCI术中未获得TIMI3级血流的患者。共352例患者入选。

1.2 研究方法

(1)根据ACC/AHA和中国的急性STEMI诊断和治疗指南制定临床路径并制作诊疗流程图，对2010年1月至2010年12月间我院187例STEMI患者(A组)的诊治情况进行调查，收集数据，作为优化路径前资料。从2011年1月至2011年12月使用临床路径对165例STEMI患者(B组)的诊治进行干预，将临床路径运用电子化病历，按临床路径的提示进行优化诊治。患者出院时将入选病人的相关数据进行收集记录，并在完成病例6个月随访后对数据进行分析，并对临床路径进行质量控制及持续改进［4］。(2)STEMI启动EPCI的临床路径:对于STEMI患者如未服用阿司匹林，给予阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷负荷量300 mg口服，无禁忌证的患者，应给予口服β受体阻滞剂和他汀类药物。符合指证者进行EPCI路径:2011年1月以前按国内常规流程启动导管室;2011年1月之后启动临床路径优化流程，简化导管室启动程序，急救中心医生初步诊断STEMI后直接通知导管室负责人，后者派心内科医生会诊并护送STEMI患者直接启动绿色通道至导管室同步完成入院及规范化救治，术后转运至CCU监护治疗。(3)EPCI具体步骤及方法:①术前抗栓用药;②血流动力学辅助;③选用最娴熟的穿刺途径;④ 尽快确定犯罪血管;⑤血栓抽吸;⑥直接植入支架:根据病变特点选用药物涂层支架(Drug eluting stent，DES)。DES在再狭窄危险性高、血栓负荷低、能耐受至少1年双重抗血小板治疗的患者中应用，如左主干或前降支近端病变，小血管病变(血管直径＜2.5 mm、长病变(病变长度＞30 mm)，合并糖尿病等;⑦ 预扩张及后扩张;⑧血管通路的维持。

1.3 评估指标

(1)门-球囊(D to B)时间及小于90 min的达标率;(2)住院期间累计死亡率，主要不良心脏事件(major adverse cardiac event，MACE)发生率，包括:心力衰竭、恶性心律失常、再次血运重建;(3)出院后30 d及180 d累计死亡率，MACE发生率;住院期间药物规范使用率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般临床资料

两组STEMI患者在年龄、性别、既往病史(高血压病、高脂血症、糖尿病、心肌梗死)、心力衰竭、心肌梗死部位以及症状发作至球囊扩张时间(symptom onset-to-balloon)等资料相近，具体数据见表1。

表1 两组患者基础临床情况对比Tab.1 Clinical comparison of two groups of patients

2.2 两组 STEMI

患者经临床路径优化前后临床质量指标的比较:(1)门-球囊(D to B)平均时间由经院内临床优化前的99.8 min缩短至89.4 min，差异具有统计学意义(P＜0.05);D to B时间达标比例:由54.5%提高至71.5%，差异具有统计学意义(P＜0.05);(2)住院期间药物规范使用的比例:经临床路径优化后β受体阻滞剂、ACEI/ARB及四联药物规范使用比例明显提高，差异具有统计学意义(P＜0.05);(3)住院期间死亡率:由12.3%降低至6.1%，差异具有统计学意义(P＜0.05);至出院后30天累计死亡率临床路径优化组仍有明显改善，差异具有统计学意义(P＜0.05);(4)主要不良心脏事件(major adverse cardiac event，MACE)发生率(心力衰竭、恶性心律失常、再次血运重建)发生率:两组在住院期间、30 d及180 d均有明显改善，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者临床质量指标的比较Tab.2 Comparison of clinical quality indicators between two groups of patients

3 讨 论

时间对于STEMI救治至关重要，EPCI必须争分夺秒。闭塞血管再通的时间延迟来源于三个方面:(1)病人延迟;(2)转运延迟;(3)治疗延迟。针对上述延迟原因本研究组通过完善STEMI救治的医院前救治体系，重点建立院内STEMI救治的临床路径制度，逐步形成区域性的急救网络。通过加强与上海市急救医疗服务系统(emergency medical service，EMS)合作，教育市民出现胸痛立即呼叫EMS，有研究显示，呼叫使用救护车的STEMI患者更短D2B的时间中位数［5］。因而，医院心脏专科医师应主动提供培训，提高救护车上急救人员对STEMI诊治水平并及时转运。建议EMS改善工作流程，缩短EMS到达现场时间，尽快地转运至我院，对部分院前确诊STEMI的患者直接转运至导管室，或通过救护车车载移动心电图电话传输设备将STEMI患者首份心电图传送给心脏专科医师，进行早期诊断，以缩短 D to B 时间［6］。

本研究的重点是优化EPCI临床路径，提高STEMI救治的质量。本研究组通过培训心内科医师做到早诊断及使STEMI患者得到规范救治，并与EMS、急诊科、影像科等多学科合作，评估患者，分类治疗，优化资源的利用，强调尽早完成第一份ECG的检查，尽早给予负荷量的抗血小板药物，并及时启动导管室，提高早期诊断和治疗STEMI的能力。早期再灌注治疗策略的选择应根据患者的病情、医务人员技术水平、设备条件等因素综合考虑。EPCI是一项团队工作，需要有能够有效实施的流程，并配备一支24 h待命的介入应急治疗团队。当导管室被启动后，相关人员应在30 min内到达，通过本研究为进一步建立“胸痛中心”奠定良好的基础。

本研究结果显示:通过临床路径的优化使STEMI患者D to B平均时间达到了指南的要求，提高了患者D to B时间达标率(71.5%)并接近美国D2B 联盟75%的目标［1，7］，通过住院期间药物规范使用的比例的提高，从而提高患者的生存率(临床路径优化组下降趋势保持到出院后30 d)，降低住院期间直至出院后180 d MACE事件的发生率，因此，STEMI患者经临床路径优化可使医生和管理者及时发现并关注到医疗工作关键环节中的问题，并能以此为抓手，持续改进医疗质量，提高STEMI患者的救治质量和满意度。

在药物支架时代，DES是心内科医生为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者行PCI手术时的主要选择，因为DES能显著降低支架内狭窄的发生率［8］。但近年来报道的DES致支架内血栓事件也日益受到心内科医生的重视［9-10］。在住院期间直至出院后30 d累计死亡率和随访180 dMACE发生率均亦有明显下降。

本研究显示STEMI患者经临床路径优化使EPCI救治质量明显提高，医生对指南的依从性进一步加强，使医疗资源的利用趋于合理。

今后本研究组作为有EPCI资质的医院将加强与那些尚无介入治疗资质的医院和社区卫生服务中心等建立密切联系。对符合条件但就诊于无EPCI资质医疗机构的STEMI患者实施转运PCI策略。除了转诊患者外，转运医生的策略也是可行的。通过进行医师培训及患者教育，规范冠心病二级预防。建立长期有效规范的随访机制，提高患者的术后各项指标的达标率，提高治疗质量，是STEMI临床路径优化救治工作有益的延伸。

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