老年住院患者营养状况与日常生活能力的关系

陈胜芳，吴 萍，申 颖，姚 云，崔春黎

(1.同济大学附属同济医院临床营养科，上海 200065;2.同济大学附属同济医院肾内科，上海 200065)

随着社会人口老龄化，老年患者越来越多，其日常生活能力(ADL)以及康复前景逐渐引起社会各界的普遍关注。人体衰老是生理及身体功能逐渐下降的过程，老年人由于器官功能减退，咀嚼、吞咽、消化吸收能力下降，营养不良风险大大增加。患病情况下，营养摄入进一步受到影响，老年住院患者营养不良的发生率达16%～36%〔1〕。营养不良的老人住院频率、住院时间、抑郁症以及死亡率明显增加。营养状况是否或多大程度上影响着老年患者的日常生活能力，目前国内这方面的报道较少。本研究就老年住院患者的营养状况及其对日常生活能力的影响进行了调查，以明确营养在老年患者康复管理中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年6月～2012年12月，收住我院老年科、心内科和神经内科的老年患者，病情稳定，年龄≥60岁。排除条件:(1)肝肾功能不全;(2)恶性肿瘤;(3)胃肠吸收功能障碍;(4)昏迷、认知障碍、肢体残疾。

1.2 研究方法

入院3 d内，由经过统一培训的专业人员，完成人体测量和量表的评定。观察对象的临床资料摘自住院电子病案。

1.2.1 日常生活能力评定 包括10项内容(进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯)，根据Barthel指数计分法评估患者ADL，总分100分，分成良、中、差三个等级，＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常生活活动，需要部分帮助;41～60分为中，有中度功能障碍，需要较大帮助方能完成日常生活活动;≤40分为差，重度功能障碍，大部分日常活动不能完成或需要他人服侍。

1.2.2 营养状况评价 采用简易营养状态评估短表(MNA-SF)进行营养评价，包括进食量、体质量变化、活动能力、心理应激、认知情况、体质指数(当无法获取身高、体质量资料时，由“小腿围”选项替代)等6项内容组成。最大分值14分。评估标准:得分0～7分为营养不良，8～11分为存在营养不良风险，12～14分为营养状态正常。

1.2.3 握力测量 应用CAMRY电子握力计测量握力(GS)。测量时患者取立位，选择优势手臂自然下垂与身体平行，测量时不能紧靠身体作为着力支撑，握力持续3秒，质量复测量2次，取最大值，记录1位小数，单位Kg。由于男、女握力不同，分别赋予4 个不同分值［2］。

1.2.4 人体测量 体质量，清晨空腹排空大小便后，脱鞋穿单衣状态下称质量，体质指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m2)，BMI＜18.5 为消瘦，18.5～23.9为正常，24～27.9为超质量，≥28为肥胖。上臂围(AC)，左侧尺骨鹰嘴与肩峰连线中点，用软尺绕臂一周量取，记录1位小数，单位cm。小腿围(CC)，患者平卧屈膝，用软尺绕小腿一周，上下移动至最大处，记录1位小数，单位cm。

1.2.5 生化指标测定 入院24 h内抽取清晨空腹静脉血留样。血浆蛋白采用溴甲酚绿法，血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)采用匀相测定法，其他血常规和肝肾功能按常规检测。低蛋白血症:血清白蛋白＜35 g/l。贫血:男性＜130 g/l，女性＜120 g/l。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，对数据进行正态性检验，连续性变量描述采用均数±标准差，分类变量描述为百分数，不同年龄组均数差别采用方差分析，相关分析分别采用偏相关分析和多元逐步回归分析，以双侧t检验，P＜0.05作为显著性判断标准。

2 结 果

2.1 观察对象的临床特点

符合观察条件的老年住院患者215例，男103例，女112例;年龄60岁～95岁，平均年龄76.2±8.1 岁(男74.9±8.2 岁，女77.5±7.9 岁)，本组老年患者平均收缩压 137.5±19.7 mmHg、舒张压79.8±9.7 mmHg，其中高血压 150 例，冠心病 99例，脑卒中93例，有69例并存2型糖尿病，62.8%的老年患者并存2种及以上慢性病，见表1。有16.3%(35/215)的老年患者存在中、重度活动能力依赖，其中77.1%(27/35)为脑卒中患者。

表1 观察对象的临床特点Tab.1 Characteristics of the subjects

(续表)

2.2 老年患者的营养状况

基于MNA-SF评分，本组老年患者营养不良的发生率为 5.1%(11/215)，有 37.2%(80/215)的患者存在营养不良风险。而BMI评价结果显示，9.8%(21/215)的老年患者体质量低下，30.2%(65/215)存在超重，10.2%(22/215)为肥胖。低蛋白血症的发生率为42.8%(92/215)，其中16.3%(15/92)的老年患者伴有重度低蛋白血症。分析资料显示，35.3%(76/215)患者存在贫血，男性29.1%(30/103)，女性41.1%(46/112)。

2.3 营养指标与ADL的关系

随着年龄增加老年患者 ADL、GS、AC、CC、HB、ALB、PA、TG 呈下降趋势，其中 GS、HB、ALB、PA、TG呈现增龄性下降，下降趋势有统计学意义(P＜0.05)，见表2。校正年龄、性别、合并症后，偏相关分析显示，MNA-SF 评分、GS、AC、CC、ALB、PA、TC与ADL呈正相关(r=0.427，P=0.000;r=0.326，P=0.000;r=0.185，P=0.018;r=0.274，P=0.000;r=0.160，P=0.025;r=0.162，P=0.023;r=0.156，P=0.030)，相关有统计学意义。而BMI、HB、TG与ADL无相关性(r=0.100，P=0.163;r=0.043，P=0.544;r= － 0.094，P=0.196)，见表3。

表2 不同年龄段老年患者营养特点及ADL水平Tab.2 Nutritional status and the level of ADL of different ages in elderly patients

表3 老年患者营养指标与ADL的关系Tab.3 Relationship between nutrition indices and ADL in elderly patients

2.4 多元回归分析

以ADL为因变量，将年龄、MNA-SF评分、握力、AC、CC、ALB、PA、TC 引入回归方程，逐步回归分析显示，MNA-SF 评分(β =0.286，P=0.000)、握力(β =0.206，P=0.005)、ALB(β =0.215，P=0.003)是影响ADL水平的决定因素，预测效率达25.9%。

3 讨 论

患病情况下，身体状况的改变使患者的日常活动能力受到影响，老年人住院后新出现的活动能力依赖在6.7%～31%之间，从入院到出院ADL下降幅度在24%～58%不等［3-5］。ADL下降不仅影响患者的治病信心、增加不良情绪，降低患者对治疗的依从性;而且患者住院时间延长，增加医疗成本，同时也增加了家庭和社会的负担。已有研究表明，ADL严质量依赖的患者，一年内再住院及死亡率明显上升。Manton KG研究发现有1～2项ADL依赖的人，2年内死亡率为21%，而有5到6项ADL依赖的人，2年内死亡率高达37%。对本组观察对象的调查发现，约16.3%的老年住院患者存在中、质量度ADL依赖，需要他人照料，方能完成基本日常活动，而且这些患者以脑卒中为主(占77.1%)。提示，脑卒中患者的康复问题是老龄化社会的工作质量点。

有研究表明，随着ADL的下降社区老年人营养不良及营养不良风险明显升高［6］。ADL下降在一定程度上影响患者的营养摄入，而摄入不足又反过来影响ADL，如果不予以质量视，显然会形成恶性循环，那些处于营养不良或营养不良风险的老人其ADL依赖性较营养正常者更糟。MNA-SF能很好地认定老年人营养状况并且能预测ADL状态。一项用MNA评定法调查显示，约23%～29%的住院老人营养不良，有46%～50%的老年患者有营养不良风险。研究资料显示，以MNA-SF评分作为判断标准，营养不良发生率为5.1%，有37.2%的患者有营养不良风险，低于文献报道，可能与本组观察对象主要为心脑血管疾病有关;低蛋白血症的发生率高达42.8%，与老年人基础代谢降低，蛋白合成能力下降有关。校正年龄、性别等混杂因素后，MNA-SF评分、血清白蛋白、前白蛋白、总胆固醇水平与ADL呈正相关，而甘油三酯水平与ADL无相关性。老年人血浆蛋白、总胆固醇水平主要受膳食营养和激素水平的影响，可见，以蛋白质为主的营养不良是影响老年患者的ADL的质量要因素。

越来越多的证据表明，老年人身体活动能力的减退归因于少肌症。一项日本的研究资料显示，有少肌症的老年社区居民中36.8%的男性和18.8%的女性在2年的随访中出现ADL下降;研究显示，少肌症老年妇女ADL执行困难是正常妇女的1.86倍［7］。BMI是与身高相关的体重指数，主要反映能量平衡，有研究显示，低体质量是失能的独立风险因素。上臂围和小腿围反映的是机体皮下脂肪以及机体肌肉组织含量，它既受能量平衡的影响，也受局部肌肉活动的影响。在机能减退、长期活动不足的情况下，即使能量供应充分，上臂围和小腿围也会受到影响，且后者能较好地反映机体瘦组织的情况，尤其是少肌症老人。调查发现上臂围、小腿围及握力与老年患者ADL呈明显正相关，而BMI与ADL无相关性，可见四肢肌肉的组成和力量强度与身体日常活动能力密切相关，而老年人体型胖瘦并不是影响日常活动的关键。提示，老年住院患者除了加强营养监测和营养支持外，应适当进行活动锻炼，对改善ADL依赖有积极意义。

在过去10年里，贫血与老年人的许多负面结局有关。不仅可以强力预测死亡，而且与多种情况有关，如体力下降、丧失日常生活能力、身心障碍、认知受损、抑郁、跌倒、骨折、衰弱、住院以及生活质量降低等［8］。证据显示，老年人贫血与合并症相互影响，协同作用增加不良结局，如虚弱和死亡率的风险。贫血与85岁以上的高龄老人的死亡率密切相关，在校正并存的慢性病后，贫血与身体功能状态下降有关［9］。调查发现，老年人贫血发生率达35.3%，随着年龄的增加，血红蛋白水平不断下降，校正年龄、性别和合并症后，血红蛋白水平与老年患者ADL水平无明显相关性，可见老年住院患者血红蛋白水平并不是影响ADL的直接因素。

总之，老年住院患者ADL依赖，主要以脑卒中患者为主。本组老年患者营养不良风险仍较高，以低蛋白血症为主的营养不良以及肌肉数量减少和肌力减退是影响老年患者ADL的主要因素。目前，对于ADL下降的患者，主要康复途径包括活动锻炼、改善居家环境、加强心理护理等措施。研究提示，应加强老年住院患者的营养监测，针对性地进行营养干预，可能有助于提高老年住院患者的康复管理。

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