标准外伤大骨瓣开颅内外减压治疗对严重对冲性颅脑损伤患者预后的改善作用

郭耀东 曹 亮

陕西铜川市新区医院神经外科 铜川 727001

对冲性颅脑损伤是脑外科较常见的损伤类型，多由外力撞击或坠落等，头部着力点突然停止，对冲部位脑组织在颅内因惯性相对运动，与凹凸不平的颅底骨嵴磨擦冲撞而造成损伤［1］。并发脑疝的对冲性颅脑损伤临床治疗难度大，患者病情重，病死率高。笔者对本院收治的并发脑疝的对冲性颅脑损伤患者行大骨瓣开颅内外减压治疗，效果较好，与传统治疗相比，预后有明显改善，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009-01—2012-10收治的并发脑疝的对冲性颅脑损伤患者80例，男52例，女28例，年龄19～57岁，平均（32.5±3.0）岁。致伤原因：车祸伤48例，坠落伤22例，跌伤10例。GCS评分3～5分24例，6～8分56例。按治疗方法不同分为研究组和常规组，研究组45例，常规组35例，2组性别、年龄、致伤原因、GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究组行大骨瓣开颅减压：（1）单侧额颞顶开颅，以患侧耳屏前1cm颧弓上缘为起点，向耳后延伸至顶结节前1cm，切口至顶中线后，转至额顶发际处，在额骨颧突后和颞骨磷部分别钻孔，然后行骨瓣锯除，骨瓣大小12cm×15 cm，清除骨瓣后切除蝶骨脊、颞骨磷部等，然后彻底清除血肿及坏死脑组织。（2）对于脑对冲伤严重的患者，在上述患侧大骨瓣切除减压基础上行对侧局部骨瓣切除减压，清除血肿及坏死脑组织后放回骨瓣。常规组患者根据血肿大小行常规骨瓣开颅，清除血肿，骨瓣切除大小10cm×10cm。2组患者术后均注意保持呼吸道通畅，行利尿、抗感染、神经营养治疗等。

1.3 观察指标 术后行CT检查，观察患者中线移位恢复情况，并随访半年，评价患者预后情况，分为预后良好、轻度残疾、中度残疾、植物生存和死亡［2］。预后良好率＝良好＋轻度残疾。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果及GCS评分改变 研究组患者术后CT

检查显示中线移位恢复正常的比例明显高于常规组，2组差异有统计学意义，2组治疗后GCS评分均有增高，但研究组评分明显高于常规组，差异有统计学意义，见表1。

表1 2组减压效果及GCS评分改变 （±s）

表1 2组减压效果及GCS评分改变 （±s）

组别n 中线移位恢复情况 GCS评分（分）恢复正常 改善＞1cm 无明显恢复 治疗前 治疗后研究组45 36（80.0）9（20.0） 0（0.0）6.2±2.3 11.4±3.3常规组35 18（51.4）11（31.4）6（17.1）6.5±3.0 8.1±2.9 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2组预后情况比较 术后随访显示研究组预后良好率明显高于常规组，患者病死率明显低于常规组，2组比较差异有统计学意义，见表2。

表2 2组预后情况比较 ［n（%）］

3 讨论

外伤或车祸、跌伤导致颅脑对冲性损伤临床较常见，一般发生于枕部。枕部着力时，头颅突然停止，对冲部位脑组织在颅内因惯性相对运动，与凹凸不平的颅底骨嵴磨擦冲撞而造成损伤，枕部着力伤83%的脑损伤位于额部［3］，常发生于额颞底部，伴广泛脑出血、脑水肿等导致中线移位，极易发生脑疝，预后较差［4］。目前临床区域性去骨瓣减压因开颅范围有限，颅底止血、血肿及坏死脑组织切除不彻底，减压效果不足，脑组织较易由骨窗向外膨出，导致静脉回流受限，发生嵌顿性坏死，并进一步加重脑水肿，危及患者生命［5］。文献报道显示，GCS评分3～5分的严重对冲性脑损伤患者局部去骨瓣减压治疗后，病死率较高，可达25%以上［6］，本文常规组治疗后患者病死率达31.4%，与文献报道相符。

笔者根据治疗经验总结其优势在于：（1）骨瓣去除范围大，跨越两个脑叶、三片颅骨，减压效果充分，减轻肿胀脑组织对侧裂血管及脑外静脉的压迫，促进血液回流，减轻脑水肿。（2）骨窗较大，视野开阔，容易血肿彻底清除，以及对脑组织出血部位进行辨认和止血。（3）减压充分，避免了常规骨瓣开颅后脑组织膨出，发生嵌顿性坏死，彻底清除坏死脑组织及出血后利于中线移位恢复，大脑半球功能恢复，有改善预后的作用［7］。

［1］胡发银，李举军，刘华明，等.标准大骨瓣开颅治疗重型额颞对冲伤疗效分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2006，5（4）：368-369.

［2］温贵伟，魏毅，蒋树岗，等.大骨瓣开颅治疗对冲性脑挫裂伤25例体会［J］.中华现代外科学杂志，2006，3（8）：716-717.

［3］沈良军，江基尧.外伤标准大骨瓣开颅术治疗额颞顶对冲伤76例疗效分析［J］.中国综合临床，2003，19（5）：457-458.

［4］Zeng JQ，He J，Zhang J，et al.Observation on curative effect of standard large trauma craniontomy for 60severe traumatic brain injured patients［J］.China Medical Engineering，2005，13（2）：196-198.

［5］沈良军，江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析［J］.中国临床神经外科杂志，2003，8（5）：384-385.

［6］李宋浩，蔡小康.大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤的临床疗效探讨［J］.现代诊断与治疗，2012，23（1）：54-55.

［7］Su FW.Clinical analysis of 96cases of acute encephalocele in standard large trauma craniotomy［J］.China Medical Herald，2012，9（1）：152-154.