症状性颈内动脉闭塞患者介入开通治疗的疗效分析

朱晔宁 刘 武 邓宇平 何 艳

广东惠州市中心人民医院神经内科 惠州 516001

颈内动脉（ICA）是大脑半球血液供应的主要动脉，颈内动脉闭塞临床并不少见，发病形式多样、临床症状轻重不一，但对缺乏代偿的颈内动脉闭塞长期预后不佳，且目前对颈内动脉闭塞的治疗尚无明确的标准。国内外对症状性颈内动脉患者行介入开通治疗已有报道［1，5］。本研究对我院收治的8例症状性颈内动脉闭塞患者实施介入开通＋支架成形术。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2010-04—2013-01住院的症状性颈内动脉闭塞患者8例，男6例，女2例，平均年龄62岁。入选标准：发病14d内，无意识障碍，头颅CT无颅内出血，3个月内无心肌梗死，无全身活动性出血疾病，凝血功能和肾功能正常，血小板正常，排除颅内动脉瘤和血管畸形，DSA证明病变远端血管可显影，患者及家属签署知情同意书。8例患者均有高血压史，其中3例有糖尿病史，7例有血脂异常史。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：术前将患者血压控制在180／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下，并予阿司匹林100mg＋氯吡咯雷75mg／d抗血小板治疗至少3d以上。采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉或双侧穿刺（利用代偿血管显示远端路径），置入动脉鞘，行主动脉弓及全脑血管数字减影血管造影（DSA）。将6F导引导管置于病变侧颈总动脉近分叉处，用微导丝携带微导管小心通过整体病变，造影确认到达大脑中动脉（MCA）M1段或颈内动脉末端，予2.0mm球囊行全段病变扩张建立前向血流后返病房观察1周，同时予肝素500U／h持续泵入，并监测凝血功能，APTT控制在正常值的1.5～2倍。1周后行CT检查排除颅内出血，据DSA结果行病变部位支架成形术。

1.2.2 治疗后处理：支架术后予低分子肝素4 100U／12h皮下注射抗凝，连续3d；术后3个月予阿司匹林100mg＋氯吡咯雷75mg／d抗血小板治疗，后改为阿司匹林100mg／d或氯吡咯雷75mg／d长期服用。

1.2.3 疗效评价：治疗前、开通治疗后即刻、支架治疗前、支架治疗后即刻、1、3和6个月时采用美国国立卫生研究所脑卒中量表（NIHSS）行神经功能缺损评分。

2 结果

2.1 治疗前造影 DSA可见所有患者闭塞部位均位于ICA起始部，5例位于左侧，3例位于右侧。3例可见前交通动脉不同程度代偿，2例可见后交通动脉代偿，5例可见闭塞侧眼动脉不同程度代偿。

2.2 闭塞开通后情况 所有患者经闭塞开通均建立前向血流，病灶侧供血明显增加，但2例出现同侧大脑中动脉（MCA）M3段分支减少，术后出现肢体肌力下降，24h后复查MRI提示病灶较前增大，其中1例支架术前经治疗后症状缓解，肌力恢复；另1例支架术后1个月症状缓解，肌力较前恢复。

2.3 支架术后情况 全部患者均在使用保护伞前提下成功处理颈内动脉血管病变并置入自膨式支架，但1例术后出现病灶侧远端血管出血，经抢救无效死亡；1例术后5h出现头痛、烦躁，但肢体肌力无明显变化，复查CT无颅内出血，但出现患侧脑组织水肿，考虑高灌注损伤，经予脱水、清除自由基、抗血小板聚集、改善循环及营养神经等治疗后症状缓解。

表1 不同时期NIHSS评分对比

2.4 治疗前后不同时期NIHSS评分结果 由表1可见，开通术后6例患者NIHSS评分无明显变化，2例出现临床症状加重，经治疗后均好转。随访6个月，除1例死亡，其余患者NIHSS评分均明显减少。分析NIHSS量表分数构成，主要是肢体肌力恢复及语言理解力恢复。

图1 A：DSA证实颈内动脉闭塞，近心端标志提示闭塞动脉残端，远心端标志提示眼动脉逆向代偿，大脑中动脉显影；B：介入开通后提示正向血流建立，眼动脉代偿消失，但颈动脉窦以上充盈欠佳；C：肝素化治疗后颈动脉窦病变远端充盈良好；D：保护伞保护下置入自膨式支架后颈内动脉病变部位明显扩张，前端狭窄为动脉痉挛

3 讨论

颈内动脉闭塞同侧脑卒中发病率6%～20%［2-3］，年卒中发生率至少7%［4］。目前传统的药物治疗效果并不肯定。国际上对于颈内动脉闭塞患者治疗尚无明确方案。对其血流动力学改变导致的低灌注引起的发病，药物疗效差，而颈内动脉闭塞长度往往较长，颈内动脉内膜剥脱术对完全闭塞病例的再通率只有34%，而颅内外搭桥术的效果也不是非常满意［5］。随着神经介入的发展，技术和材料的进步，闭塞颈内动脉介入开通已成为一种可行的治疗。Kao等［1］报道一组30例颈内动脉完全闭塞患者经血管内再通的结果，术前对患者行神经功能及灌注评估，总技术成功率高达73%，无颈部血肿、颅内出血或高灌注发生。

目前国内外对于颈内动脉闭塞患者的治疗尚无统一的标准，考虑到颈内动脉的生理及病理特点，对于症状性颈内动脉闭塞患者，尤其是梗死病灶集中在大脑皮质、短暂性脑缺血发作或梗死后体征恢复快，无明显意识障碍，经规范药物治疗仍反复出现闭塞侧颈动脉的临床症状，且闭塞近端有残端、代偿供血能够使远端动脉显影的患者，我们尝试行闭塞血管开通术＋支架置入术。颈内动脉开通后考虑到本身病变的血管存在一定的代偿，且闭塞位置上方存在较多的血栓，药物的到达及血栓的溶解需要一定的时间，为预防较大的血栓活动及班块脱落后上行造成远端血管的闭塞导致临床症状加重，我们并未立即行支架成形术，而是给予持续的肝素治疗，事实证明这种方法是可行的也是比较安全的。8例患者中5例表现为颈动脉供血区脑梗死，3例为短暂性脑缺血发作，技术成功率100%，6个月内无再发脑梗死，神经缺损功能恢复好，短期预后可。死亡的1例患者在成功置入支架后出血远端血管破裂出血，结合病史考虑与其较长的糖尿病史导致毛细血管脆性增加及术后血压波动相关。

颈内动脉闭塞后介入开通＋支架成形术是一项有意义的治疗手段，治疗前应充分评估其风险性，与家属做好充分的沟通，并做好开通及支架带来的并发症的应对准备。同时也期待大规模、多中心研究证实颈内动脉闭塞开通术的长期效果。

［1］Kao HL，Lin MS，Wang CS，et al.Feasibility of endovascular recanalization for symptomatic cervical internal carotid artery occlusion［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49：765-771.

［2］Paciaroni M，Caso V，Venti M，et al.Outcome in patients with stroke associated with internal carotid artery occlusion［J］.Cerebrovasc Dis，2005，20：108-113.

［3］Flaherty ML，Flemming KD，McClelland R，et al.Populationbased study of symptomatic internal carotid artery occlusion：Incidence and long-term follow-up［J］.Stroke，2004，35：349-352.

［4］Hankey GJ，Kappelle LJ，Tulleken CA，et al.Symptomatic carotid artery occlusion：a reappraisal of hemodynamic factors［J］.Stroke，1997，28：2 084-2 093.

［5］贺雄军，刘亚杰.症状性颈内动脉闭塞九例介入治疗的短期疗效观察［J／CD］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（16）：4 939-4 940.