耳穴按压在颅脑手术全麻术后催醒中的作用

何清明 秦云云 王志强

1）广州中医药大学附属南海妇产儿童医院手术室 佛山 528200 2）广东省中西医结合医院手术室 佛山 528000

全身麻醉在颅脑外科手术中应用广泛，如能使全麻病人术后尽早苏醒，不仅能提高患者的安全性，还能在一定程度上减轻患者的经济负担，同时也能保障术后护理工作顺利开展。中医穴位治疗颅脑疾病导致昏迷患者，能够加速催醒，疗效显著［1-3］。但耳穴按压治疗在全身麻醉术后催醒则尚未见报道，本研究将耳穴按压应用于颅脑外科手术患者全身麻醉术后催醒，观察其促醒效果，同时探讨护理配合策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010-10—2012-12择期颅脑手术全身麻醉患者60例，美国麻醉医师协会（ASA）分级I～Ⅱ级，均无神经肌肉疾病，术前检查无明显插管困难，除外心肝肾重要脏器严重疾病史，未使用激素及长期服用阿片或安定类药物，免疫功能正常。年龄18～45岁，体质量47～72kg。按数字随机表分为耳穴按压组（X组）和空白对照组（C组），每组30例。X组平均年龄（33.1±2.2）岁，平均身高（160.4±5.2）cm，平均体质量（55.5±5.3）kg。C组平均年龄（34.1±2.5）岁，平均身高（163.2±3.5）cm，平均体质量（53.4±4.8）kg，2组年龄、身高、体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮食，2组均采用气管插管静脉联合吸入麻醉方法，术前30min分别肌内注射咪唑安定0.06mg／kg及阿托品0.01mg／kg。麻醉诱导方法：应用咪达唑伦0.05～0.08mg／kg及靶控输注丙泊酚2.0～2.2μg／mL，舒芬太尼0.3～0.4ng／mL。在意识消失后开始静注阿曲库铵0.5～0.6mg／kg，3min后经口气管插管，均顺利完成，随后接麻醉机机械通气。麻醉维持方法：术中静脉靶控舒芬太尼浓度维持不变，丙泊酚静脉靶控浓度3.0～3.2μg／mL，及时追加阿曲库铵保证肌松。术后患者及时进入恢复室观察。

1.3 耳穴按压促醒方法 按颅脑外科手术全身麻醉术后常规护理，当患者达到咳嗽、吞咽反射活跃、通气功能恢复良好等指标后，X组给予干预促醒治疗，具体方法如下：由受过专业培训的护士取左或右侧耳穴之兴奋点、丘脑、肾上腺、交感等部位，75%酒精棉球消毒后磁贴贴压，逐穴按压，每穴按压30～60s，按压时用拇指指腹稍用力，适宜反应表现为耳廓微红，间歇10min后可再次按压1次。C组：病人自主麻醉复苏。

1.4 观察指标 记录术毕时（T1）、达到清醒标准时（T2）、拔除气管导管后15min（T3）的 MAP、HR、PETCO2、SPO2、改良警觉-镇静（OAA／S）评级、脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）值；同时记录自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间及不良反应。

1.5 改良OAA／S评分［4］1级：完全清醒，正常呼叫其名字反应正常；2级：对正常呼叫其名字的应答反应迟钝；3级：对正常呼叫其名字无应答反应，对反复大声呼叫其名字有应答反应；4级：对反复大声呼叫其名字无应答反应，轻拍身体才有应答反应；5级：拍身体无应答反应，对伤害性刺激有应答反应。将2组清醒度进行分类：优：OAA／S 1～2级，良：OAA／S 3级，差：OAA／S 4～5级。优和良为满意，差为不满意。清醒评定标准：改良的OAA／S评级达到1～2级为清醒状态；BIS值≥85为清醒状态；清醒状态标准：同时达到上述两项指标作。

1.6 统计学分析 采用SAS 9.1软件对数据进行正态性检验与方差齐性分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，对各时间点2组数据进行t检验；等级资料采用Wilcoxon检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者各时点监测指标变化比较 2组间在T1和T2时点 MAP、HR比较差异无统计学意义（P＞0.05），X组在T3时点MAP和HR比C组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；PETCO2、SPO2在相应时间点各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；BIS在T3时点，X组明显高于C组（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组麻醉恢复情况比较 X组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均明显短于C组（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组患者各时间点清醒满意度评级比较 2组在T3点时清醒满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 2组不良反应比较 X组出现躁动2例，呕吐2例，不良反应发生率13.3%（4／30）；C组出现躁动2例，呛咳2例，呕吐1例，不良反应发生率为16.6%（5／30）。2组比较差异无统计学意义P＞0.05。

表1 2组患者各时点监测指标变化 （±s，n＝30）

表1 2组患者各时点监测指标变化 （±s，n＝30）

注：＊T3 时点2组 MAP比较，t＝8.63，P＜0.001；＠T3 时点2组 HR比较，t＝4.88，P＜0.001；＆T3 时点2组BIS比较，t＝3.88，P＜0.001

指标 T 1 T 2 T3 X组 C组 X组 C组 X组 C组MAP（mmHg） 87.5±3.7 87.9±3.3 101.5±4.7 102.0±4.7 98.5±3.0＊90.7 ±4.0 HR（次／min） 84.1±4.3 85.8±4.3 106.2±4.7 106.6±5.0 94.2±3.4＠ 89.5±4.1 PETCO2（mmHg） 37.3±4.0 38.6±4.3 42.2±2.5 42.5±3.9 40.5±2.9 42.1±3.3 SPO2（%） 97.3±2.0 97.4±2.8 98.3±1.6 97.3±2.1 97.3±1.8 96.7±2.0 BIS 56.5±3.4 57.5±2.8 94.4±2.3 93.6±1.8 91.5±2.4＆89.2 ±2.3

表2 2组麻醉恢复情况比较 （±s，min）

表2 2组麻醉恢复情况比较 （±s，min）

注：与C组比较，＊P＜0.05

组别 自主呼吸恢复时间（min）呼之睁眼时间（min）拨管时间（min）定向力恢复时间（min）X组 4.8±1.38＊ 7.5±1.19＊ 13.1±1.99＊ 17.6±2.4＊C组6.2±1.37 9.6±1.21 16.4±1.97 20.4±2.2

表3 2组患者各时间点清醒满意度评级 （n）

3 综合护理措施

3.1 心理护理 进行手术前需对患者进行心理干预。主要包括详细介绍麻醉方法，说明手术的安全性、疼痛等情况均可由麻醉医生和护士控制，达到消除患者的焦燥、忧愁、恐惧心理的目的；同时详细监护患者生命体征，并让患者与手术医生及麻醉医生充分交流，以平静的心态接受手术。

3.2 术前护理 对中医穴位知识进行系统培训，熟练掌握相应穴位与麻醉复苏的相关性。术前8h开始禁食、禁水以防全麻引起病人恶心、呕吐；摆好手术体位，建立静脉输液通道。准备好吸痰管、吸引器、口咽通气道、气管内导管及喉镜等物品及药品，配合麻醉医生进行麻醉诱导。

3.3 术中护理 密切观察患者生命体征等情况，如发现呼吸节律异常、口唇发紫、血氧饱和度下降、PETCO2异常，立即配合医生排查各种异常，直至生命体征恢复正常。

3.4 麻醉复苏中护理 备好各种复苏设备，认真做好监测并及时记录，催醒过程中，密切观察患者氧饱和度、呼吸、脉搏、PETCO2、BIS等指标，认真记录有无恶心、呕吐及其他不良反应；防止误吸和窒息；患者发生呕吐时，头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅；防止坠床，注意安全；患者清醒后继续观察30min左右，各指征完全稳定后护送至病房。

4 讨论

为减少脑外科手术发生脑水肿、脑疝甚至死亡的风险。麻醉要求诱导快速而完善，术后苏醒迅速而平稳，这样才有利于医生尽可能早开展神经系统功能评估。全身麻醉后苏醒延迟多由于麻醉药物作用于中脑和脑桥的网状结构上行激动系统，失去了将身体各部分传来的信息传入高级中枢激活皮质的功能，不能维持大脑的兴奋性和保持患者的觉醒状态所致。

一般来说，用药物催醒是全身麻醉术后常用的催醒方法，但对于药物应用针对性选择要强，常谨慎使用［5］。相对于药物催醒，中医传统技术中的针灸、按摩等针对穴位刺激属于感觉刺激疗法而更安全。感觉刺激可以使大脑网状结构上行激活系统解除抑制、恢复功能，从而加快醒觉和促进意识恢复。通过神经传导影响脑干及大脑皮质的兴奋水平，从而起到促醒作用［6］。穴位刺激可以明显改变大脑皮质的兴奋性，通过网状结构影响皮层，促进大脑皮质功能恢复生理平衡。有研究结果也显示尽早采取针刺及运动康复治疗可缩短神经外科重症患者清醒时间，有效地降低病死率和致残率，改善患者生存质量［3］。因此，中医穴位刺激治疗颅脑疾病导致昏迷患者，能够加速催醒，疗效显著。

“耳者，宗脉之所聚也”。经络内联脏腑，外络肢节，耳与五脏六腑及人体各部之间在生理、病理方面也是息息相关的［7］。已有报道刺激耳穴可有效作用于全身经络，调整机体的功能，减轻不良反应。本研究中选用耳穴贴压作为促醒方法，首取耳穴中的“兴奋点”，对大脑皮质有兴奋作用；合用“丘脑”可有效加强机体的兴奋性、提高机体新陈代谢；为增加机体的应激能力，选用调节肾上腺及肾上腺皮质功能的“肾上腺”，选用“交感”点则主要是为了调节植物神经功能，缓解因迷走神经兴奋而产生的恶心呕吐。诸穴合用共同达到兴奋大脑皮质，提高机体的应激能力，加速催醒的目的。

从研究结果可以看出，耳穴按压组的麻醉恢复优于对照組，且不良反应率无明显增高，达到清醒标准时间时MAP、HR、PETCO2、SPO2没有明显变化，但达到清醒评定标准的时间明显早于对照组。而且，拔除气管导管后15min时，MAP和HR比对照组升高，BIS值也比对照组高，提示了耳穴按压能促使患者早期清醒，提高了麻醉复苏质量，减少术后由于苏醒延迟而带来的不良反应，保证了临床医疗安全性，同时有着费用低、并发症少、操作简单、安全的优点。有较好的临床效果，便于围手术期护理，有利于提高医疗护理质量与服务水平。

［1］肖蓉.昏迷病人内关穴位注射多沙普仑催醒的临床观察［J］.南方护理学报，2000，6（6）：5-6.

［2］李壮志，孙学东，张学军，等.中西医结合对重症脑外伤昏迷病人促苏醒疗效观察［J］.中国针灸，2003，23（7）：380-382.

［3］曹奔放，简清，何小华，等.早期针灸联合运动疗法对神经外科昏迷患者催醒作用的临床研究［J］.广西中医药，2010，34（1）：24-26.

［4］Lera Dos Santos ME，Maluf-Filho F，Chaves DM，et al.Deep Sedation during gastrointestinal endoscopy：Propofol-fentanyl and midazolam-fentanyl regimens［J］.World J Gastroenterol，2013，19（22）：3 439-30 446.

［5］顾尔伟.麻醉后恢复室病人并发症的处理［J］.安庆医学，2008，29（2）：12-17.

［6］毕建海.针灸辅助治疗对脑损伤后昏迷患者的促醒作用［J］.中国临床康复，2004，8（34）：7 725-7 726.

［7］裘沛然.中国中医独特疗法大全［M］.上海：文汇出版社，1991：100.