用改良ABCD2评分法预测短暂性脑缺血发作后早期卒中风险的临床研究

唐丽坤 李 颖 覃 玫

广西壮族自治区桂林市人民医院神经内科 桂林 541002

短暂性脑缺血发作（TIA）被认为是缺血性脑血管病的超级预警信号。2007年Johnston［1］提出了 ABCD2评分法来评估TIA的预后，仅根据患者的临床资料（年龄、血压、有无糖尿病、神经功能缺损症状及症状持续时间）进行评分，快速、简单，特别适用于门、急诊，缺陷是缺乏实验室和影像学资料，影响预测的准确性。为此，我们制订了改良ABCD2评分法试用于临床，对我院神经内科2011—2012年收治的TIA患者共104例进行了前瞻性研究。现分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011—2012年我科收治TIA患者共126例，剔除无完整临床资料患者17例，失访患者5例，共104例被纳入研究。

1.2 入选标准 符合2009年AHA／ASA提出的最新的TIA定义［2］。除外：严重心肺疾病、恶性肿瘤等影响患者寿命的疾病以及卒中后遗症患者、心源性晕厥及癔症患者等。

1.3 研究方法 对入组患者进行前瞻性研究。记录性别、年龄、基础疾病（高血压、冠心、糖尿病）、嗜好（吸烟、嗜酒）、家族史、临床症状（构音／肌力变化）、发作次数、持续时间、头颅CT／MR、头颈部血管彩超／CTA、心电图、血糖血脂、血压、同型半胱氨酸、用药情况等。10d、1个月、3个月、12个月回访，终点事件为再发新的脑血管意外或死亡。应用改良ABCD2评分法（见表1）进行评分和分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，应用卡方检验对相关因素进行单因素分析，对多种影响因素的分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 改良ABCD2评分法

2 结果

2.1 一般情况 共收集到符合条件的患者104例，男57例，女47例，年龄36～81岁，平均年龄（54±11.25）岁。其中颈内动脉系统TIA 73例（70.2%），临床表现为单肢或单侧肢体无力59例，肢体麻木44例，面舌瘫61例，构音障碍／失语27例，失用1例，定向障碍1例。椎基底动脉系统TIA 31例（29.8%），临床表现为头昏、眩晕、平衡障碍21例，吞咽困难11例，跌倒发作1例，短暂性全面遗忘2例，短暂皮质盲1例。1年内共27例发生脑梗死，发生率26%。TIA后10d、1个月、3个月、1a的脑梗死发生率分别为6.7%、5.8%、9.6%、3.8%。

2.2 改良ABCD2评分值与脑梗死的关系 根据改良ABCD2评分结果，将患者分为4组：极高危（≥11分）、高危（9～10分）、中危（6～8分）和低危组（0～5分），对比各组TIA患者1a内发生脑梗死的比率（见表2），差异有统计学意义（χ2＝5.975，P值＝0.016）。

表2 改良ABCD2评分与TIA后1a发生脑梗死的关系

2.3 危险因素分析 包括：性别、年龄≥60岁、高血压≥140／90mmHg、糖尿病 HBA.c≥7.0mmol／L、高同型半胱氨酸＞15μmol／L、冠心病、风心房颤、脑血管病家族史、一侧肢体无力／构音障碍、发作时间≥60min、发作时间10～59 min、发作时间＜10min、吸烟≥20支／d、饮酒≥60g／d、颈内动脉狭窄程度＞70%且有症状、颈内动脉狭窄＞70%无症状、颈内动脉狭窄50%～69%有症状、颅内动脉狭窄＞70%有症状、颅内动脉狭窄＞70%无症状。分析各项与TIA患者1a内发生脑梗死的关系，单因素分析结果显示：年龄≥60岁（P＝0.034）、高血压≥140／90mmHg（P＝0.027）、糖尿病HBA.c≥7.0mmol／L（P＝0.019）、发作＞3次（P＝0.047）、发作≥60min（P＝0.01）、颈内动脉狭窄程度＞70%且有症状（P＝0.018），与TIA患者1a内发生脑梗死显著相关。再引入多因素Logistic回归分析发现：年龄≥60岁（OR＝3.515，95%CI 1.061＝9.375，P＝0.044）、高血压（OR＝3.802，95%CI1.214～11.581，P＝0.30）、糖尿病 HBA.C≥7.0mmol／L（OR＝5.576，95%CI 1.669～18.612，P＝0.007）、发作≥60min（OR＝3.167，95%CI 1.031～9.235，P＝0.047）、劲内动脉狭窄程度＞且有症状（OR＝5.125，95%CI1.726～19.51，P＝0.006），以上5个因素均为 TIA患者1a内进展为脑梗死的危险因素。

3 讨论

2009年，AHA／ASA提出了最新的TIA定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血导致的短暂性神经功能障碍，无伴发急性梗死证据。它强调影像学检查，与传统TIA诊断仅依赖临床表现（神经系统局限性症状及体征）不同，突破了传统定义上持续在24h内的时间限制。宋宏杰等［3］对34例传统TIA患者进行头颅 MR检查，9例（25.6%）DWI异常，23例（67.6%）PWI异常，部分已发生了脑梗死。

TIA具体的发病机制尚不完全明确。颅内外动脉狭窄引起血流动力学改变，以及不稳定的动脉粥样硬化斑块脱落、附壁血栓破碎脱落形成微栓子入血，随着脑血流移动，产生动脉-动脉栓塞，这可能是大动脉粥样硬化、狭窄所致TIA的重要发病机制。常用彩色超声检测颈动脉粥样硬化斑块的大小、数量和形态。为发现血管狭窄，常用电子计算机断层扫描血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）行全脑或颈部血管造影检查；以及数字减影血管造影（DSA）检查。MRA对小血管病变显示有伪影，但与DSA相比无创，DSA准确性最高。近年来，彩色经颅多普勒超声（TCD）监测脑血流中微栓子信号（MES）日益受到重视，发现颈内动脉狭窄越严重MES出现的频率越高［4］。因此TIA患者高危组短期脑卒中风险增加的实质性原因可能是存在严重的大动脉狭窄。有学者应用头颅磁共振弥散加权成像（DWI）评价TIA患者的预后［5］，DWI高信号反映缺血的早期和超早期脑细胞内水肿，具有可逆性，同时认为DWI具有确定不同危险水平的TIA亚型的作用。灌注加权成像（PWI）信号异常则意味着存在不可逆的缺血损伤。

目前认为TIA是独立事件 。它与缺血性卒中有相似的危险因素，包括：年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高危心源性栓子、血液成分改变、吸烟、嗜酒等。本研究通过对104例TIA患者进行前瞻性临床研究，发现TIA后10d、1个月、3个月、1a的脑梗死发病率分别为6.7%、5.8%、9.6%、3.8%，前3个月的发病率达22.1%。通过单因素分析及多因素logist回归分析得出：年龄≥60岁、高血压、糖尿病 HBA.c≥7.0mmol／L及发作≥60min、颈内动脉狭窄程度＞70%且有症状这5项为TIA患者1a内发生脑梗死的危险因素。

本研究采用改良ABCD2评分，在设计上兼顾了临床特点、颅内外血管狭窄程度和DWI／TCD早期责任病灶3个方面，更为全面和合理。本研究104例TIA患者被分为4组：极高危组（分值≥11分）、高危（9～10分）、中危（6～8分）和低危组（0～5分），各组1a内发生脑梗死的比率分别为100%、68.4%、17.9%、9.3%，其差异具有统计学意义。与单纯ABCD2评分相比，提高了识别高危患者的准确性。对TIA后短期内脑梗死的发生具有较好的预测价值，评分越高，TIA患者发生脑梗死的风险越高。

由于本研究病例数量有限，期待更大样本的临床研究以进一步验证其预测能力和指导临床决策的价值。

［1］Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack［J］.Lancet，2007，369（9 558）：283-292.

［2］Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association Stroke Council［J］.Stroke，2009，40（6）：2 276-2 293.

［3］宋宏杰，王默力，杨小平，等.PWI和DWI对短暂性脑缺血发作的价值［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（15）：4-7.

［4］高山.动脉-动脉栓塞的直接证据：脑血流微栓子监测［J］.中国现代神经疾病杂志，2008，8（6）：495-498.

［5］王志红，刘怀军，王立芹，等.磁共振扩散加权成像对短暂性脑缺血发作的诊断价值［J］.中国医学影像技术，2007，23（4）：482-486.