艾滋病合并结核性脑膜炎22例临床分析

陈媛媛 关 琦 李 虹 李超锋 刘春礼 刘旭辉 孙 燕 赵清霞 何 云

河南省传染病医院（郑州市第六人民医院感染一科） 郑州 450015

获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）简称艾滋病，是由 HIV（human immunodeficiency virus）感染所致的慢性传染性疾病。随着艾滋病近年来发病率的增高，中枢神经系统感染的发病率随之升高，其中结核性脑膜炎是常见中枢系统感染。本文分析了2010-01—2012-12我院住院的22例艾滋病合并结核性脑膜炎患者的临床资料，现分析如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2010-01—2012-12我院收治的AIDS合并结核性脑膜炎患者共22例，男16例，女6例，年龄8～61岁。经血感染7例（31.8%），经性传播9例（40.9%），经单采血浆传播5例（22.7%），经母婴传播1例（4.5%）。入院时正在行HAART治疗的15例（68.1%），其中最长8a，最短1个月，未行 HAART治疗7例（31.9%）。

1.2 诊断标准 所有病例均采用蛋白质印迹法（WB）确证实验血清HIV抗体阳性。艾滋病诊断符合我国2011年《艾滋病诊疗指南》艾滋病的诊断标准［1］。结核性脑膜炎诊断主要是根据患者的病史、临床表现、实验室的辅助检查及诊断性抗结核治疗有效等综合诊断，诊断要点为：（1）急性、亚急性或隐匿性起病，多伴有结核中毒症状；（2）有神经系统表现，脑膜刺激征阳性及其他神经系统症状及体征；（3）多有其他部位的结核病灶和结核接触史；（4）脑脊液检查有符合非化脓性脑炎的特异性变化，和（或）脑脊液涂片或培养发现结核分枝杆菌。

图1 22例结核性脑膜炎患者临床症状

表1 22例结核性脑膜炎患者合并其他部位结核情况

表2 22例结核性脑膜炎患者并发症

2 结果

2.1 临床表现 见图1。

2.2 合并其他部位结核见表1。

2.3 并发症见表2。

2.4 影像学检查 22例患者有13例行头颅CT或MRI检查，其中8例有异常表现，4例有不同程度的脑积水，4例基底节区腔隙性脑梗死（2例左侧，1例右侧，1例双侧），1例脑萎缩，1例脑沟脑裂消失，考虑脑炎，1例侧脑室、三脑室扩大。

2.5 脑脊液（CSF）检查 全部22例患者均行腰穿，脑脊液检查，入院3d内第1次腰穿测压压力＜200mmH2O 7例，≥200mmH2O为异常升高15例（68.2%）［2］。其中14例行脑脊液涂片抗酸染色检查，均为阴性，1例抗酸杆菌培养阴性。10例行外周血γ-干扰素体外释放试验，9例为阳性（90%）。

表3 22例结核性脑膜炎患者入院时腰穿CSF细胞数和生化检查结果

2.6 CD4T淋巴细胞水平见表4。

表4 22例患者CD4T淋巴细胞水平

2.7 治疗 患者早期联合抗结核（2～4HRZE／10～20HR）治疗，前2～4个月为强化治疗，之后的10～20个月为巩固治疗，疗程可延长至18个月。以上患者在抗结核治疗2～4周后给予HAART。已经开始HAART的患者，若能耐受HAART及抗结核治疗者，继续进行HAART，若不能够耐受先停止HAART。一例复治结核患者采用丙硫异烟胺、利福布丁、对氨基水杨酸异烟肼、左氧氟沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺六种抗结核药物方案，疗程需要12个月以上。所有患者同时给予激素、补充人血白蛋白治疗，同时对患者的其他并发症均给予相应的治疗及处理。

2.8 预后 22例患者中，好转出院12例（54.5%），未愈7例（31.8%），病情恶化自动出院2例（9.1%），死亡1例（4.5%）。

3 讨论

据报道［3-4］，在全球HIV感染者中和并结核杆菌感染的有1／3，约30%的HIV感染者死亡跟结核杆菌感染有关。HIV阳性感染者中的结核菌感染率要远远高于HIV阴性者，且HIV与结核杆菌相互促进，可使患者病情加速进展、恶化。结核性脑膜炎是艾滋病晚期常见的中枢神经系统感染。多见于CD4＜200／mm3的患者［5］，与本组病例占86.3%相近。且在确诊时已经是合并有多种机会性感染，如细菌性肺炎、真菌性口炎、肺结核及其他部位结核、隐球菌脑炎等，病情严重复杂多变，治疗周期长、预后差、病死率高。

结核性脑膜炎多呈隐匿起病，部分亚急性起病，临床表现多不典型，与细菌性脑炎、病毒性脑炎、其他神经系统感染有许多相似之处，且合并多种机会性感染，临床上不易诊断。早期诊断难度极大，本组病例中以发热、头痛、意识障碍、咳嗽、咳痰、呕吐、乏力及脑膜刺激征为主，合并肺结核14例，CSF多呈渗出液，抗酸染色阳性率0%，结核菌培养1例阴性，远低于国内外报道［6-7］。考虑与合并HIV感染、操作方法、留取标本等有关。CSF的其他检查对辅助诊断结核性脑膜炎也有很大意义，结核性脑膜炎大多数患者的CSF中白细胞、蛋白增高，糖和氯化物降低［8］，CSF特征性改变时在早期以中性粒为主，之后以淋巴细胞为主的混合性细胞反应［9］。CSF的TBDNA检测对结核性脑膜炎的早期诊断和鉴别诊断有重要意义，本组患者CSF的TBDNA阳性率5／12（41.7%）比抗酸杆菌涂片、结合杆菌培养阳性率高。ADA在CSF中的活性增高也是早期诊断结核性脑膜炎的重要指标之一。本组患者CSF的ADA14例（63.6%）增高也可以证实这一点。因为结核病的诊断困难，近些年来国内外研究者对以γ-干扰素为基础的免疫学诊断研究取得了进展，发现γ-干扰素体外释放试验（T-SPOT）的敏感性高达95%～96%，特异性95%［10］，本组患者10例进行T-SPOT检测，阳性率90%，可作为结核性脑膜炎的重要诊断参考指标。

结核性脑膜炎多继发于肺结核或其他器官结核，本组患者中9例合并3个以上部位的结核病，所以临床上应对患者进行及时全面的检查，包括CT及MRI，9例患者检查提示有异常。结核性脑膜炎的治疗强调早期、规律、联合、足量、对症治疗，应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，并加用激素，减轻脑水肿，减少渗出，甘露醇降低颅内压，防止脑疝形成，减轻头痛症状，并给与血浆、蛋白等营养支持治疗，对症处理。本组13例好转出院。

总之，结核性脑膜炎的早期临床表现及检测指标均不典型，病原学检出率低，应提高对结核性脑膜炎的认识，增加结核病的检测手段，综合各种信息，提高诊断率，对疑似结核性脑膜炎的患者尽早给与诊断性治疗，降低患者病死率。

［1］中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南［A］.中华医学会第五次全国艾滋病.病毒性丙型肝炎暨全国热带病学术会议论文汇编［C］，2011：43-64.

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