食管癌不同放射治疗技术的急性黏膜损伤对比研究

李敬霞，穆双锋，高社干，张晓辉，穆立祥

食管癌确诊时多为局部晚期, 放射治疗是其主要的治疗手段,绝大部分患者需要接受放射治疗。但由于食管黏膜组织对放射线的耐受性差，放射性黏膜损伤在放疗时发生率高且反应重,影响患者生活质量, 降低治疗效果和生存率。我们对比2010年6月～2012年11月采用不同放射治疗方法治疗的病例，发现调强放疗可减轻患者的放射治疗期间急性食管黏膜损伤。报告如下。

1 材料和方法

1.1病例选择入组标准：均具有病理性证据，年龄<80岁, 卡氏评分> 80分; 无放化疗治疗史。 治疗前常规检查血常规、生化全项、ECG、胸部及上腹部CT、胸片、食管钡餐点片。剔除标准：合并慢性咽炎、食管炎患者、糖尿病患者。

1.2临床资料男67 例，女31例，年龄40～78 岁，中位年龄65岁，KPS评分大于80分，其中鳞癌88例(包含低分化),未分化癌5例,腺癌5例(证实转移)，全部病例随机分为治疗组(49例)和对照组(49例)。两组分别行适形放疗和调强放疗。

1.3治疗方法①3DCRT计划系统：应用瑞典医科达公司生产的(Elekta Precise 2.0 Plan)计划系统，Elekta Precise直线加速器放疗设备，射线能量为6～8 MV。体位固定及定位：仰卧位，双臂上举，双手置脑后，体架并真空垫固定体位；4排螺旋CT模拟定位，扫描层厚0.5 cm，扫描范围从环状软骨至腰1椎体，原始图像数据传输至计划系统。靶区勾画与处方剂量的定义：GTV：根据CT所示肿瘤的部位及大小，并参考钡餐及胃镜确定GTV。CTV ：GTV外放1 cm，上下外放2～3 cm。PTV：CTV外放0.5 cm。处方剂量为95%PTV，2 Gy/F，5 F/W，DT：60～66 Gy/30～33 次。采用一前野及两后斜野多页光栅实行放疗。②IMRT计划系统：采用IMRT放射治疗技术，定位方法及PTV和处方剂量同上。采用一前野，两前斜及两后斜野共5野调强放射治疗。③患者出现进食时胸骨后及咽部疼痛时,嘱患者餐前5～15 min口服对症镇痛药物,每次10～20 mL，小口吞服，缓慢下咽。症状较重时静脉给予抗生素+激素减轻症状，必要时给予芬太尼透皮贴(多瑞吉)对症镇痛处理，若患者拒绝进食或无法进食时，给予胃肠外营养对症支持治疗。镇痛药物配置比例：将2%利多卡因30 mL、地塞米松20 mg及庆大霉素24万U溶于0.9 %生理盐水500 mL。

1.4观察指标放疗过程中记录患者的疼痛、吞咽困难症状时的表述,以及采用的治疗药物的水平和强度，必要时行胃镜检查，按美国肿瘤放射治疗协作组织(RGOT)急性放射性食管黏膜损伤分级[1]将食管黏膜炎分0～Ⅳ度。0度：无变化；Ⅰ度：轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉性镇痛药，需进流食；Ⅱ度：厌食伴体质量比放疗前下降≤5%，恶心或呕吐，需镇吐药；Ⅲ度：厌食伴体质量比放疗前下降>5%，需鼻饲管或胃肠外营养支持, 可伴中度疼痛, 需麻醉药；Ⅳ度：出现深溃疡、出血或穿孔。

1.5检验方法采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析, 计量资料采用t检验，计数资料采用秩和检验。

2 结果

全部完成治疗，其中有6例患者因白细胞下降，吞咽困难、严重疼痛休息3～5 d。两组病例黏膜辐射耐受剂量(Gy)见表1，两组急性放射性黏膜损伤比较见表2。表1中治疗组的辐射耐受剂量明显高于对照组，表2提示观察组黏膜发生严重的放射损伤(Ⅱ+Ⅲ度放射损伤) 的例数明显低于对照组(P=0.045) 。

表1 两组病例黏膜辐射耐受剂量

表2 两组急性放射性黏膜损伤度比较

3 讨论

食管是一个长管状的肌性器官,放射治疗学中称为“串行器官”,当局部食管出现急性黏膜损伤后，影响患者营养摄入，患者整体消化系统功能减退。食管黏膜损伤是食管癌放射治疗最常见的并发症[2],当患者出现恶心、呕吐并食欲下降或进食困难，进食或非进食时明显胸骨后疼痛，嗳气时烧灼痛，或无法进食，轻则影响患者生活治疗，重则导致长期不愈溃疡、出血，甚至食管穿孔，有必要探索减轻上述反应的治疗方法的改进或发现新的保护型药物及方法。作为导致上述症状的放射治疗，选择更加先进、科学的放疗方式尤为必要。IMRT是对于3DCRT的完善和发展，IMRT在鼻咽癌、前列腺癌临床应用的结果显示出了比3DCRT更好的靶区剂量分布和对正常组织的保护[3-4]。急性食管黏膜损伤在放射治疗积累剂量达到20 Gy即可出现，平均25 Gy，大于43 Gy时必定出现，其损伤强度与单次剂量及总剂量有关。对比治疗计划，在3DCRT治疗中，105%处方剂量即67.2 Gy 的体积小于5%(V105<5%)，110%处方剂量即68.3 Gy 的体积小于1%(V105<1%)，在IMRT治疗中，可以获得更好的剂量平坦度，105%处方剂量即67.2 Gy 的体积小于1%(V105<1%)。两组对比治疗中，放射性食管黏膜损伤发生率均为100%，无统计学意义，但治疗组发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级损伤的辐射耐受剂量均高于对照组，在损伤强度上，放疗结束时两组患者食管黏膜反应发生率为100%,轻度放射反应( Ⅰ度) : 治疗组为87.8%(43/49例) , 对照组为71.4%(35 /49例); Ⅱ+Ⅲ度放射反应:治疗组12.2%(6/49例) , 对照组28.6%(14/49例)。Ⅱ+Ⅲ度急性食管黏膜反应的发生率低于对照组(χ2=4.021，P=0.045)。IMRT治疗显示一定优势。综上所述，食管癌3DCRT及IMRT是合理、可靠的照射方法，IMRT与3DCRT相比能够提供更好的靶区剂量、靶区平坦度及更好的保护正常组织的潜力[5-6]。当然，上述IMRT治疗计划设定在设计之初即规定V105<1%，通过计算机设计及后期调整，是优于3DCRT的根本原因，也是IMRT的固有优势。

参考文献：

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