腰椎间盘突出症术后并发脑脊液漏的病因及中西医治疗

曾锦源，林智星，叶君健

（福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350005）

脑脊液漏是腰椎间盘突出症（LDH）术后的常见并发症之一，一旦发生可导致切口延迟愈合、椎管内感染、颅内感染、低颅压综合征、假性硬脊膜囊肿、颅内出血［1］等严重并发症，因此对脑脊液漏的影响因素和病因的分析及正确的治疗方法尤为重要。笔者对近年来在我科手术的264例腰椎间盘突出症患者资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 回顾性分析2010年1月—2013年2月我院骨科一区行腰椎后路手术的264例LDH患者，其中男144例，女120例；年龄 12～81岁，平均（49.2±13.0）岁。

1.1.2 入组标准 行后路腰椎手术治疗的LDH患者，包括合并腰椎管狭窄症或（和）腰椎不稳症的病例。

1.1.3 排除标准 ① 多节段（≥3个节段）的椎间盘退行性疾病；②合并腰椎滑脱症；③ 合并术中需切开硬脊膜的腰椎疾病，如脊髓肿物等。

1.1.4 诊断标准 脑脊液漏诊断须具备以下条件之一［2］：① 术后头痛、头晕、呕吐且与姿势有关，切口有大量淡红色血性或清亮液体渗出；②手术中有硬脊膜损伤伴脑脊液漏，术后有清亮液体或大量淡红色血性液体流出；③术后切口或引流管引流出大量淡红色血性或清亮液体；④皮下积液穿刺抽出淡红色或清亮液体；⑤经脊髓造影明确诊断。

1.2 研究对象分组

1.2.1 依据LDH患者手术方式的不同，将其分为单纯髓核切除术组（SDE组）和和后路椎间融合＋椎弓根螺钉内固定术组（PLIF＋PSF组）。本组病例SDE组共 70例，年龄 15～74岁，平均（39.4±13.9）岁；PLIF＋PSF组 194例，年龄 12～81岁，平均（51.4±11.7）岁。

1.2.2 依据同一间隙手术次数，将其分为初次手术组和再次手术组。本组病例初次手术组253例，年龄12～81岁，平均（49.23±12.87）岁；再次手术组 11例，年龄 31～75 岁，平均（50.1±13.5）岁。

1.2.3 根据术中探查所见腰椎间盘突出是否与硬膜囊或神经根袖粘连，将病例分成无粘连组和粘连组。本组病例无粘连组82例，年龄12～76岁，平均（47.9±12.6）岁；粘连组 182 例，年龄 27～81 岁，平均（57.5±12.3）岁。

1.3 264病例中11例患者术后出现脑脊液漏。9例术中即发现硬脊膜损伤，肉眼见有脑脊液漏出，其中2例为复发性腰椎间盘突出症患者，分离粘连时损伤；1例为椎管减压过程中，咬除椎板时撕裂硬脊膜；此3例患者均为硬脊膜囊背部纵向破裂口，不伴有明显硬脊膜缺损。以上3例在直视下用4-0可吸收线缝合，后喷洒生物蛋白胶。另外6例为椎间盘突出与硬脊膜囊或神经根袖粘连严重，分离并摘除髓核时损伤硬脊膜；其中4例为硬脊膜侧腹部裂口，无明显硬脊膜缺损，同上述方法予以修复；1例为硬脊膜囊腹侧裂口，1例为硬脊膜囊根腋处裂口，术中难以缝合修复，遂于破裂口处放置明胶海绵，并在其上喷涂生物蛋白胶。余2例术后出现脑脊液漏。

11例术后常规留置引流管，逐层严密缝合手术切口，术中发现脑脊液漏者引流管口预留缝线1条以备拔管后打结闭合引流管口。

1.4 术后处理 全部11例患者，均予以全面细致处理。

1.4.1 全部11例患者术后均采取头低脚高位。

1.4.2 应用头孢唑啉1 g，每12 h静滴1次，预防性抗感染治疗至拔除引流管。

1.4.3 引流管处理 11例脑脊液漏中4例患者采取早期拔管，即术后明确脑脊液漏诊断后立即拔除引流管；7例患者予持续硬膜外常压引流，待引流量＜150 mL／d后直接拔除引流管。全部病例于拔管后在无菌操作下于引流管口处1号线缝合1针；若引流管口处有预留缝线，则直接打结闭合引流管口。

1.4.4 中医治疗 本组患者经中医辨证均予中药“八珍汤”汤剂内服，每天1剂，早晚饭后分2次温服，连续服用7 d。服药期间忌辛辣、油腻、生冷等食品。

1.4.5 积极换药，确保敷料清洁干燥。

1.4.6 术后每日补充生理盐水1 000 mL，降低由于大量脑脊液流失造成的低颅压头痛，并监测电解质，预防水、电解质平衡紊乱。

1.4.7 给予粗纤维饮食、缓泻剂，必要时予以灌肠保持大便通畅。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件四格表资料的Fisher确切概率法进行统计学分析。

2 结 果

264例患者中11例术后出现脑脊液漏，脑脊液漏的发生率为 4.17%（11／264）。

2.1 2种手术方式并发脑脊液漏发生率比较 见表1。

表1 2种手术方式并发脑脊液漏发生率比较

2.2 初次手术组与再次手术组脑脊液漏的发生率比较 见表2。

表2 初次手术组与再次手术组术后脑脊液漏发生率比较

2.3 粘连组和无粘连组术后脑脊液漏的发生率比较 见表3。

表3 粘连组与无粘连组术后脑脊液漏发生率比较

2.4 本组11例脑脊液漏患者切口均顺利愈合，无1例发生切口感染、慢性窦道形成、下肢神经压迫症状、椎管内感染、颅内感染等严重并发症。经6～43个月，平均（23.2±7.5）个月随访，无腰背部切口慢性窦道形成。

3 讨 论

3.1 LDH术后并发脑脊液漏的原因分析 医源性硬脊膜损伤是脑脊液漏产生的主要原因［3-4］：① 腰椎退变致椎板增生、黄韧带肥厚甚至钙化、小关节增生内聚、腰椎间盘突出，导致硬脊膜与椎板、黄韧带、髓核粘连紧密，术中咬除椎板、分离粘连、摘除髓核时均可发生硬脊膜损伤。②术中术野不清致操作误伤。当术中出血较多，特别是在椎内静脉丛破裂出血，更易导致手术视野不清，此时进行分离粘连的硬脊膜及其他手术操作时，损伤硬脊膜的发生率将大大增加。

3.2 LDH术后并发脑脊液漏的危险因素分析

3.2.1 手术方式的影响 单纯髓核摘除术因为手术创伤小、时间短、出血量少，术中损伤硬脊膜风险较低；而行PLIF＋PSF者，手术扩大减压范围，手术创伤大、较复杂、出血量较多，增加术中损伤硬脊膜风险。本组病例行PLIF＋PSF组出现脑脊液漏发生率较SDE组有显著性差异。因此，我们认为PLIF＋PSF为LDH术后并发脑脊液漏的危险因素之一。

3.2.2 同间隙再次手术的影响 由于初次手术破坏了局部的正常解剖结构，术后大量瘢痕组织形成，并与神经、硬脊膜互相粘连，局部解剖结构紊乱，界限不清，再次行后路手术需要处理瘢痕组织和粘连，增加硬脊膜撕裂可能［5］。同时，瘢痕组织血运丰富，术中出血多，影响手术视野，手术损伤硬脊膜甚至神经根、脊髓，造成严重并发症的的风险大大增加。再次手术组脑脊液漏发生率为18.18%，明显高于初次手术组的3.56%，虽然其结果无统计学意义（P＝0.071），但我们考虑为样本因素所致。因此，我们认为同间隙再次手术也是LDH术后脑脊液漏的危险因素之一。

3.2.3 椎间盘突出与硬脊膜囊或神经根袖粘连的影响 突出的椎间盘髓核与硬脊膜囊或神经根袖粘连，在手术分离粘连、摘除髓核过程中增加腹侧或根腋处硬脊膜囊损伤风险，且该处粘连位置深在，硬脊膜囊及神经根袖位于其浅层，分离该粘连难度相对较高。本组病例粘连组发生率为6.04%，明显高于无粘连组的0.00%。因此我们认为，腰椎间盘突出与硬脊膜囊或神经根袖粘连为腰椎术后脑脊液漏的危险因素之一。

3.2.4 术者经验不足、技巧欠佳，手术操作不熟练、粗暴或对术中困难估计不足等均可导致硬脊膜损伤，引起脑脊液漏。因此，术者手术技术水平也应被考虑为LDH术后脑脊液漏的危险因素。

3.2.5 腰椎间盘突出症术后并发脑脊液漏应首选非手术治疗。本组予以中药八珍汤煎服，疗效满意。八珍汤有气血双补功效，能提高机体免疫力，促进机体康复，故效果良好。

［1］KARAEMINOGULLARI O，ATALAY B，SAHIN O，et al.Remote cerebellar hemorrhage after a spinal surgery complicated by dural tear：case report and literature review［J］.Neurosurgery，2005，57（1 Suppl）：E215.

［2］孙垂国，陈仲强，齐强，等.胸椎黄韧带骨化症手术冰法硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因及防治［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（12）：724-726,

［3］SUGAWARA T，ITOH Y，HIRANO Y，et al.Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery［J］.Neurosurgery，2005，57（4 Suppl）：290-294.

［4］SIN AH，CALDITO G，SMITH D，et al.Predictive factors for dural tear and cerebrospinal fluid leakage in patients undergoing lumbar surgery［J］.Neurosurg spine，2006，5（3）：224-227.

［5］曹岩，郭昭庆，齐强，等.后路减压融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（1）：26-29.