经颈静脉肝内门静脉分流术介入治疗原发性肝癌合并门静脉高压症的临床研究

陈德雄 庞桦进 李 冲

1.广东省湛江中心人民医院介入诊疗中心，广东湛江 524037；2.南方医科大学附属南方医院介入科，广东广州 510515

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，多数与肝炎后肝硬化存在着密切的关系，而约80%的原发性肝癌患者并发有门静脉高压[1]，并且会在肝癌侵犯门静脉形成瘤栓后进一步加重。有效地治疗门脉高压症可减少上消化道出血、腹水等并发症，为肝癌的进一步治疗打下良好的基础。经颈内静脉肝内门静脉分流术（TIPS）是治疗门静脉高压的有效措施，2006年2月～2011年8月本研究对32例肝癌合并门静脉高压症患者采用TIPS技术治疗，取得满意疗效，现做详细介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选病例共53例，其中，男性31例，女性22例，年龄最小32岁，最大71岁，36例患者伴有肝炎病史，其中26例曾诊断为肝硬化，肿瘤直径最小4.2 cm，最大9.5 cm，病程最短3 d，最长40 d，53例患者均经临床、影像学及实验室检查确定为原发性肝癌合并门静脉高压症，其中45例伴有门静脉瘤栓，肝功能Child分级A级31例，B级22例。53例患者中42例有食管胃底静脉曲张，15例患者有不同程度的腹腔积液。

1.2 病例入选标准

（1）影像学检查和病理证实为原发性肝癌；（2）有门静脉高压的症状和体征；（3）其他脏器未见转移性病灶；（4）愿意接受本研究提供的两种疗法 （TIPS手术和药物保守治疗）之一；（5）肝功能Child分级为A级和B级。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 根据入院先后顺序并征求患者及其家属意愿，32例患者采用TIPS手术治疗，作为治疗组，21例患者选用药物保守治疗，作为对照组，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2.2 治疗方法 治疗组32例患者均行TIPS手术治疗，患者取仰卧位，常规消毒右颈部皮肤，穿刺右侧颈内静脉成功后，行下腔静脉及肝静脉造影，将RUP S-100肝穿刺针送至下腔静脉，然后经肝右静脉或肝中静脉向门静脉右支方向穿刺约3.5 cm，穿刺成功后将导丝送入门静脉内，送入5F双J管造影显示门静脉全貌并测门静脉压，如发现胃冠状静脉扩张，血流逆流，则插入5F Cobra导管用吸收性明胶海绵或弹簧圈栓塞曲张静脉。用8 mm球囊扩张肝实质，形成肝内分流道，注意避开肿瘤，防止穿破瘤体出血，将支架释放系统送入分流道，确定位置后释放支架，再次进行门静脉造影，观察分流的效果。对照组采用营养支持及保肝等药物。

1.3 疗效评价

统计治疗组手术后分流成功建立的例数，术后2周通过影像学检查和化验室检查，并与术前对比，评价疗效。对所有患者出院后继续随访，统计生存时间（即确诊为肝癌至患者死亡时间）、死亡原因，对治疗组患者统计发生肝性脑病、分流道或支架梗阻例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组所有32例患者均成功建立分流通道，成功率为100%，术后门静脉压力测定值较术前平均降低（13.1±1.3）mm Hg。术后2周食管胃底静脉曲张较前明显缓解，肝功能和Child评分变化与术前比较见表1。出院后随访治疗组出现肝性脑病6例，支架梗阻4例。治疗组患者存活时间为（5.1±1.1）个月，Child分级为A级患者平均存活时间为（8.2±1.3）个月，Child分级为B级患者平均存活时间为（2.7±0.8）个月。32例患者死亡原因为多脏器功能衰竭22例（68.8%），上消化道出血4例（12.5%），其他原因6例（18.8%）；对照组患者平均存活时间为（1.1±0.6）个月，死亡原因多脏器功能衰竭12例 （57.1%）、上消化道出血7例（33.3%），其他原因 2例（9.5%）。

表1 治疗组TIPS术后肝功能、Child评分与术前的比较（±s）

表1 治疗组TIPS术后肝功能、Child评分与术前的比较（±s）

时间 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） Child评分术前术后t值 P值26.5±5.4 15.3±4.5 9.1013<0.05 71.5±10.5 49.5±9.6 7.7474<0.05 6.8±1.8 5.6±0.7 6.3858<0.05

3 讨论

原发性肝癌患者合并门静脉高压症发生的特点是门静脉瘤栓发生率高，胃底静脉曲张明显，脾功能亢进症状较轻[2]，其主要原因是原发性肝癌具有较强的侵袭性，最容易侵犯门静脉并形成瘤栓。文献报道，门静脉瘤栓在肝癌患者中的发病率可达62.2%~90.2%。门静脉内形成瘤栓后可导致管腔变窄，压力增大，加之肿瘤本身对肝内静脉的压迫和阻塞，容易导致动静脉分流，从而在相对较短时间内形成或加重门静脉高压，而此时食管胃底静脉的侧支循环尚未建立，造成食管胃底静脉的曲张，甚至较普通肝硬化造成的食管胃底静脉曲张更严重。因此，合并上消化道出血发生率较高，也是本病死亡的一个重要原因[3]。对于肝癌患者的门静脉高压症有效治疗是肝癌治疗的重要环节，能有效防止上消化道出血，延长患者生存时间。

对于合并门静脉高压症的肝癌患者的治疗，部分学者主张针对肿瘤和门静脉高压症采取同期联合治疗[4]，多数学者认为肝癌合并门静脉高压，病情复杂，术后容易出现并发症，预后差，主张首先解决门静脉高压问题，待患者身体状况明显改善后再进一步进行针对癌症的治疗，认为多数肝癌患者明确诊断后已经发展至中晚期，门静脉高压症使得手术治疗风险性加大。随着介入技术的不断发展，TIPS技术的日益成熟，在临床应用越来越广泛，其治疗门静脉血栓性门静脉高压症得到学术界的认可[5]，Michael等学者的研究认为，TIPS应用于合并肝癌的门静脉高压患者，与不合并肝癌的门静脉高压患者比较，并没有增加与TIPS操作技术相关的并发症，因此，肝癌并不是应用TIPS技术解决门静脉高压症的禁忌证[6]。本组32例患者均成功建立分流道，术后门静脉压力测定值较术前平均降低（9.2±0.8）mm Hg，很好地缓解了门静脉高压症状，术后2周复查食管胃底静脉曲张情况也明显缓解，肝功能情况较前明显改善，为患者针对肝癌的进一步化疗或介入治疗打下良好的基础。TIPS治疗组生存时间较对照组明显延长，而且死亡原因多为肿瘤所导致的多器官功能衰竭，由于门静脉高压所致的上消化道出血而死亡患者仅占12.5%，与对照组比较差异有统计学意义，也说明本治疗对于门静脉高压症远期效果较好，但治疗组中术前肝功能Child分级A级和B级患者平均存活时间比较差异有统计学意义，说明术前肝功能分级对于本病采用TIPS治疗的预后有重要关系，在以后的研究中，TIPS术前要准确评估患者肝功能情况，对于肝功能情况不佳，尤其在Child分级B级以下者，应谨慎选择该治疗。文献报道，单纯性门脉高压症TIPS治疗后肝性脑病的发生率为10%～30%[7]，而本组患者术后随访，肝性脑病发生率为18.7%，与文献报道相仿。分流道或支架的狭窄或闭塞一般发生在术后1个月内，其原因目前认为与支架内假性内膜过度增生有关，因此应定期进行超声检查，如果发现支架有血栓附着，及时进行抗凝治疗，而本研究中因发生上消化道出血而死亡的患者所占比率为12.5%，低于文献报道的26.3%[8]，其主要原因为患者及时复查并发现支架血栓形成，及时采取治疗措施，减少了支架的狭窄率，从而巩固了TIPS治疗效果。

对于合并门静脉高压的原发性肝癌患者行TIPS手术治疗，能够有效地降低食管胃底静脉曲张等门静脉高压的并发症，降低患者生存期间上消化道出血的发生率，改善肝脏功能，为患者进一步针对肝癌的治疗创造了机会，术前准确评估患者肝功能情况，严格掌握适应证，能够提高TIPS手术的近期和远期疗效。

综上所述，TIPS手术对原发性肝癌患者合并门静脉高压症的治疗安全有效，有临床推广应用的价值。

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