肌间沟-腋路联合臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用

蒙丽宇 招国宝

广东省罗定市人民医院麻醉科，广东罗定 527200

臂丛神经阻滞术解剖标志定位简单、操作简便，广泛应用于上肢手术麻醉。臂丛神经阻滞有多种入路方法，其中的斜角肌间沟法和腋路法体表解剖标志相对较容易定位、并发症发生率低，在临床中应用普遍。但因臂丛神经的组成和分支分布的复杂性，单一的肌间沟法或腋路法虽各有优势，效果却往往难以达到整个单侧上肢尤其是前臂手术的麻醉阻滞完善要求，常出现尺侧或桡侧阻滞不全，止血带反应明显等现象[1]。现通过研究在患者上肢手术中肌间沟法联合腋路法臂丛神经阻滞与单一入路阻滞方法的临床效果进行比较，验证联合法神经阻滞的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2013年1月，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄16～60岁，无明显臂丛神经阻滞禁忌证，拟行上肢手术的患者120例，其中前臂双骨折手术27例，尺骨鹰嘴骨折手术25例，肱骨中下段骨折手术23例，断指（腕、掌）再植手术4例，前臂肌腱离断手术41例。随机平均分成3组：斜角肌间沟组（A组）、腋路组（B组）、肌间沟-腋路联合组（C组）。

1.2 麻药配伍

3组均使用0.5%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合局麻药液 25～40 mL[2]。

1.3 麻醉方法

入手术室后常规开放外周静脉通道，监测生命征项目如 ECG、HR、NIBP、SpO2、R。 A 组患者头偏向健侧，定位锁骨上1.5～3.0 cm（约二横指）前中斜角肌间沟处为穿刺点[3-4]，常规消毒铺巾，左手固定穿刺点，右手持5G或7G针头的注射器垂直皮肤进针后，改向对侧足方向进针，患者有突破感或异感后，固定针头，回抽注射器无血液或脑脊液时缓慢边回吸边注射前述配伍混合局麻药液25～40 mL。B组患者患肢外展90°，常规消毒铺巾，左手指触及腋动脉搏动，右手持5G或7G针头垂直皮肤进针后，改变针头方向以45°～80°向患者躯干近端继续进针入腋鞘，有突破感、异感或看到针尾随动脉搏动，固定针头并且回抽无血液时，缓慢边回吸边注射配伍混合局麻药液25～40 mL。C组操作过程分别同肌间沟法和腋路法，药液容量平均各半。

1.4 观察指标

完成臂丛神经阻滞操作后每隔5 min采用针刺法测定各支神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经等）所支配区域的感觉阻滞程度。感觉阻滞评价标准采用VAS法评定镇痛效果：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为疼痛较剧烈但能忍受；7分以上为剧烈疼痛不能忍受。其中0～3分评定为麻醉效果满意（神经阻滞完善，术中不需局部或静脉辅助麻醉）；4～6分麻醉评定为效果较满意（神经阻滞较完善，术中需静脉辅助麻醉完成手术）；6分以上评定为麻醉效果不满意（神经阻滞不完善，需更改麻醉方式完成手术）。用改良Bromage法评估运动阻滞程度：当患者不能抬患肢上臂和弯前臂，即认为运动阻滞完全。注药后30 min评价各支神经被阻滞的完善率。评价神经被阻滞的优良率，分别记录患者的感觉和运动被阻滞的起效时间，阻滞完全及持续时间，阻滞完成时和术前生命体征变化，神经阻滞引起的并发症如Horner综合征、膈神经或喉返神经麻痹以及阻滞麻醉相关的异常感觉等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组臂丛阻滞前、后血压和心率的变化

3组患者在臂丛阻滞前、后血压和心率均有所下降，降幅分别为 A 组 MBP（15.2±4.6） mm Hg，HR（16.0±2.3）/min；B 组 MBP（15.5±4.3） mm Hg，HR（16.0±2.1）/min；C 组 MBP（15.1±4.4） mm Hg，HR （16.2±2.0）/min；3 组差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

2.2 3组臂丛神经主要分支阻滞完善时间

C组注药后30 min内用针刺法测试臂丛各分支神经阻滞效果显示，各支神经阻滞完善时间短于A、B组（P＜0.05）（表 1）。

表1 3组臂丛神经主要分支阻滞完善时间（min，±s）

表1 3组臂丛神经主要分支阻滞完善时间（min，±s）

组别 n 腋神经 肌皮神经 桡神经 正中神经 尺神经A组B组C组40 40 40 16.5±2.4 14.8±2.5 12.5±2.5 16.5±2.4 13.8±2.5 12.7±2.4 13.1±1.2 16.8±2.8 11.8±4.6 16.1±3.7 14.7±3.8 13.3±2.5 21.3±4.2 12.5±2.4 10.3±3.1

2.3 3组臂丛神经主要分支阻滞持续时间

3组阻滞持续时间C组阻滞持续时间较A组尺侧和B组的桡侧差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.4 3组臂丛神经主要分支阻滞不全情况和并发症

3组臂丛各主要分支神经阻滞完善率在C组比A、B组高（P＜0.05）。手术所需时间内止血带耐受程度C组明显比A、B组优良，其中A组出现Horner综合征1例、喉返神经麻痹2例，B组出现局部血肿2例、局麻药反应1例，而C组未出现任何并发症（表3）。

表2 3组臂丛神经主要分支阻滞持续时间（min，±s）

表2 3组臂丛神经主要分支阻滞持续时间（min，±s）

组别 n 腋神经 肌皮神经 桡神经 正中神经 尺神经A组B组C组40 40 40 516.50±102.40 614.10±112.50 612.50±112.50 566.50±112.40 213.80±92.50 542.70±106.40 598.10±139.40 298.10±133.50 562.40±121.30 330.30±127.80 299.50±116.20 531.60±118.80 287.60±122.40 583.60±120.50 580.40±127.50

表3 3组臂丛神经主要分支阻滞不全情况和并发症（n=40）

2.5 3组臂丛神经阻滞方法麻醉满意度的比较

C组臂丛神经阻滞满意度与A、B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 3组臂丛神经阻滞方法麻醉满意度的比较（n=40）

3 讨论

臂丛神经阻滞的入路路径有多种，例如斜角肌间沟阻滞法、腋路阻滞法、锁骨上阻滞法、锁骨下臂丛阻滞法等。臂丛神经阻滞效果因不同入路路径也导致阻滞结果有所不同，临床中通常根据手术部位不同而选择不同的阻滞入路路径。例如斜角肌间沟阻滞法对上肢中的肩部、锁骨、上臂以及前臂的桡侧的阻滞较为完善，但肌间沟入路通常对C8和T1脊神经阻滞不能完善，并且有部分T2神经参与支配上臂内侧，因此上臂内侧和前臂尺侧神经阻滞不全率高。腋路阻滞法腕尺侧、正中神经或手指手术，腋路常可阻滞完善，但不能阻滞肌皮和肋间臂两支神经，因此对上臂、前臂桡侧及拇指基底部的阻滞不够完善，并且对上臂止血带的耐受程度差。锁骨上臂丛入路是各种臂丛神经阻滞路径中效果最为完善的一种阻滞方法，可有效地提供整个上肢手术的阻滞，但血胸、气胸发生率高，且由于臂丛在此处神经干最粗大，故阻滞虽然完善却阻滞起效迟缓[3，5]。而腋窝入路与肌间沟入路联合应用即可达到锁骨上入路的完善效果，并且不容易发生气胸等并发症。

观察中采用肌间沟-腋路联合臂丛阻滞法避免了各自单一入路方法可能导致的单次注药药量偏大、阻滞效果不完善以及伴随的各种可能出现的不良反应[1，6]，在不增加局麻药剂量和容量的前提下，神经阻滞中应用低浓度的局麻药[2]，减少了局麻药的不良反应，达到完善的神经阻滞效果[7-8]，同时避免了在术中使用超过阈值剂量的镇静或镇痛药物，降低甚至消除了在麻醉手术过程中不应发生的各种危险因素。

综上所述，临床研究结果证明，肌间沟-腋路联合臂丛神经阻滞法阻滞效果完善，可以满足各种上肢手术的需要。

[1]刘祯庆.肌间沟-腋路联合臂丛神经阻滞在复杂上肢手术的应用[J].江苏医药，2005，31（9）：708.

[2]金军，任生录，李娟.低浓度低容量罗哌卡因和利多卡因混合液肌间沟联合腋路臂丛阻滞的临床观察[J].中国社区医师（医学专业），2010，12（32）：105-106.

[3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1060-1061.

[4]卢学法，刘国英.肌间沟臂丛神经阻滞的解剖学基础与疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2003，6（1）：47-48.

[5]杨利民，栾丰年.肌间沟臂丛神经阻滞少见并发症的预防和处理[J].中国医药导报，2006，3（30）：73.

[6]董发团，杨云丽，李棋，等.臂丛神经两点阻滞法用于上肢长时间手术 120 例的临床观察[J].昆明医学院学报，2010，31（2）：64-66.

[7]黄安宁，陈娜.低浓度罗哌卡因用于臂丛麻醉的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2003，19（4）：252.

[8]Pippa P，Cuomo P，Panchetti A,et al.High volume and low concentration of anaesthetic solution in the perivascular interscalene sheath determines quality of block and incidence of complications[J].Eur J Anaesthesiol，2006，23（10）：855－860.