替罗非班对老年ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后疗效及安全性观察

王 帅

沈阳医学院沈洲医院，辽宁沈阳 110002

急性心肌梗死是冠状动脉突然堵塞，血流中断，心肌因严重缺血以致局部坏死。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），开通梗死的相关血管（IRA）是首选的治疗方案。替罗非班为非多肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过阻断血小板聚集的最终途径而成为抑制血小板聚集和阻止血栓形成的有效药物，本院使用国产替罗非班对ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）老年患者PCI术后疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年6月～2010年1月首次因STEMI行急诊PCI治疗的141例患者，其中，男78例，女63例，其中年龄>65岁患者100例。

1.1.1 入选标准 （1）患者年龄均≥18岁，其中年龄>65岁者为老年患者；（2）急性ST段抬高心肌梗死：持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解；心电图相邻两个或更多导联ST段抬高，在肢体导联>0.1 mV，胸导联>0.2 mV；新发的左束支传导阻滞；发病时间小于12 h；（3）适合行冠状动脉造影和血运重建。

1.1.2 排除标准 排除再狭窄病变，无保护的左主干病变，单纯右室心肌梗死，心源性休克，严重肝肾功能不全者。已知有出血倾向者、急性非Q波心肌梗死、1个月内冠状动脉旁路移植术（CABG）、行溶栓治疗、药物过敏及有抗凝禁忌证者。

1.1.3 入选方法 凡符合上述标准的患者均入选本临床试验，并将患者分为3组。（1）试验组：老年患者、使用替罗非班治疗，46例；（2）对照1组：非老年患者、使用替罗非班治疗，4l例；（3）对照2组：老年患者、不使用替罗非班治疗，54例。各组间患者心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高血脂、家族遗传等）及一般临床资料差异无统计学意义（表 1）。

表1 3组患者一般情况比较（n）

1.2 方法

1.2.1 PCI相关用药 所有入选患者立即嚼服阿司匹林负荷量300 mg，顿服氯吡格雷负荷量300 mg；术后阿司匹林100 mg/d，长期维持；氯吡格雷75 mg/d。试验组和对照1组确诊后于PCI术前半小时给予盐酸替罗非班负荷量，10 μg/kg在 3 min 内推注，并继以 0.15 μg/（kg·min）微量泵持续泵入48~72 h。对照2组不给予盐酸替罗非班，其他治疗方法与试验组和对照1组相同。所有患者于术后给予阿司匹林、氯吡格雷口服和低分子肝素皮下注射，酌情使用硝酸酯类、他汀类等药物。

1.2.2 PCI程序 所有患者于完善术前准备后送导管室，急性ST段抬高心肌梗死在明确诊断后直接由急诊送入导管室；选择股动脉途径，行冠状动脉造影术，冠状动脉造影显示梗死相关动脉（IRA）≤TIMI血流2级或虽然TIMI血流达3级但残余狭窄≥75%的患者行支架植入，对于多支血管病变患者，原则上只处理IRA。

1.3 观察指标

记录PCI术前、术后梗死相关动脉TIMI血流情况，TIMI血流情况判定依据TIMI血流分级的方法定义。

记录48 h出血事件，出血定义按TIMI出血标准，比较试验组与对照1组、试验组与对照2组间的出血发生率。TIMI出血标准为，严重出血：血红蛋白降低＞50 g/L，颅内出血，血细胞比容下降＞15%。中度出血：血红蛋白下降30~50 g/L，血细胞比容下降9%~15%。轻度出血：来源于己知部位，或自发的血尿，呕血，咳血，皮肤、黏膜、穿刺部位出血，血红蛋白下降＜30 g/L，血细胞比容下降＜9%。

术后30 d主要心血管事件（MACE）发生率：随访记录并比较术后30 d主要心血管事件，包括再梗死、再次血运重建（再次PCI或CABG）、与梗死动脉相关的顽固性心绞痛、顽固性心肌缺血以及心源性死亡。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组术后IRA血流情况的比较

2.1.1 试验组与对照1组术后梗死相关血管的血流情况 结果如表2所示，试验组与对照1组相比，术后两组的各级血流率相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1.2 试验组与对照2组术后梗死相关血管的血流情况结果如表3所示，试验组与对照2组相比，术后TIMI 3级血流率高于对照2组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 各组轻度出血发生率及MACE情况的比较

住院期间48 h内3组均无因出血导致死亡，无重度或中度出血发生。轻度出血试验组8例（牙龈出血、穿刺口渗血或血肿、皮肤瘀斑、血尿各2例），发生率较对照1组6例（血尿1例、穿刺口血肿4例、假性动脉瘤1例）、较对照2组7例（消化道出血1例、穿刺口渗血或血肿6例）略有所增高，但差异无统计学意义（P＞0.05），试验组术后30 d内主要心血管事件 （MACE）的发生率较对照2组明显降低，且差异有统计学意义（P<0.05）（表 4、5）。

表2 试验组与对照1组的术后IRA血流情况[n（%）]

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表3 试验组与对照2组的术后IRA血流情况[n（%）]

表4 试验组与对照1组的轻度出血发生率及MACE情况[n（%）]

表5 试验组与对照2组的轻度出血发生率及MACE情况[n（%）]

3 讨论

急性心肌梗死是冠状动脉疾病发病和死亡的主要原因。作为一种安全和有效的心肌再灌注手段直接PCI可通过早期开通闭塞的冠状动脉，使濒死心肌得以存活，缩小梗死面积，降低急性心肌梗死率，改善预后，是一种有效的治疗措施。而PCI治疗同时可以引起强烈的血小板活化，另外介入操作可增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性。而血小板的活化、黏附和聚集可促使动脉血栓形成。纤维蛋白原和血小板表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合是血小板聚集的最终共同通路。替罗非班作为一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，阻止或妨碍糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原等配体特异性结合，有效抑制血小板激活剂诱导的血小板聚集，从而阻止血栓的形成，与其他抗血小板药物相比，具有作用强而广泛的特点[1-5]。

盐酸替罗非班联合急诊PCI用急性ST段抬高型心梗的治疗能提高TIMI血流、降低不良心脏事件发生；与肝素合用时，适当减少肝素用量，既能充分抗栓，又不增加严重出血的发生；在老年患者中，轻度出血有增加趋势，但是无需特殊处理，对老年患者同样安全。本研究显示，应用替罗非班行PCI治疗ST段抬高心肌梗死后明显改善了心肌再灌注及有效减少了心肌损伤的发生。同时研究发现，替罗非班同肝素及其他抗血小板药物并用时未见严重出血，数据显示能更有利于心肌灌注[6-7]。

本院使用的是国产替罗非班，降格低廉，适用于我国人群，而且疗效评价显著，安全性良好，但本研究样本量较小，有效性和安全性需要进一步观察。

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