强化胰岛素治疗危重症患者应激性高血糖的临床研究

关国宏 黄宝强 肖杰扬 钟栋辉

1.广州市番禺区南村医院，广东广州 511400；2.广州大学门诊部，广东广州 510006

应激性高血糖（SHG）是在各种危重症患者（如高热、脑出血或脑血栓形成、大手术、创伤等）处于应激状态，使糖代谢出现紊乱的病理表现。SHG使机体水、电解质平衡紊乱，促进机体炎症反应使感染率增加，损害器官功能，使心、脑、肾组织缺血，严重影响患者预后。目前，通过强化胰岛素治疗可控制SHG并改善机体能量及物质代谢，可降低感染发生率、病死率等并发症。现截取本院2010年2月~2012年10月100例高血糖危重症患者采用强化胰岛素治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院重症监护室（ICU）2010年2月～2012年10月收治的危重症患者100例，随机分为两组，其中强化治疗组50例，其中，男32例，女18例，年龄20~85岁；常规治疗组50例，其中，男34例，女16例，年龄16~78岁；当患者入住ICU 24 h慢性健康状况与急性生理学评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分平均为（17.9±2.6）分；入住时的血糖水平为（16.49±4.26）mmol/L。其原发病为重症肺炎、重症感染、脑血管意外、急性肾功能不全、COPD、急性中毒、外科术后、心肺复苏术后等，所有病例均排除糖尿病。对两组患者间一般情况行数据分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

强化治疗组：当患者入住ICU后，抽取静脉血测定血糖值，当血糖值＞6.1 mmol/L时，开始使用微量泵静脉泵入胰岛素1~2 U/h，血糖≤6 mmol/L时停止胰岛素的泵入，且24 h内将血糖维持在4.4~6.1 mmol/L。常规治疗组：给予即常规胰岛素治疗，当血糖＞11.7 mmol/L时，使用微量泵静脉泵入胰岛素1~2 U/h，每小时监测血糖，并根据血糖高低调整胰岛素的速度，使血糖维持在10.0~11.1 mmol/L。

两组患者在治疗过程中除了将血糖水平维持在不同外，抗感染、营养支持、调节水和电解质及酸碱平衡、改善多器官功能、控制原发病及并发症等治疗措施均相同。待病情好转后酌情减少胰岛素的用量或停止用量。

1.3 评价指标

分别记录两组患者治疗4周后使用呼吸机的天数及抗生素的天数、住院时间、院内感染率、病死率的变化。

1.4 统计学方法

将本组研究涉及数字录入SPSS 13.0行数据分析，计量资料行t检验，计数资料行卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

强化治疗组与常规治疗组相比较，使用呼吸机天数、使用抗生素天数及住院时间明显缩短，院内感染率和病死率均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组危重症患者胰岛素治疗的疗效比较

3 讨论

近年来有研究表明，危重患者使用强化胰岛素治疗后控制血糖，不仅能缩短呼吸机使用时间及气管插管留置时间，还能降低患者的并发症及病死率[1]；能够维持正常的血糖和胰岛素治疗，可应用于无糖尿病患者，还可用于限制器官损伤者[2]。危重症患者在传统的治疗中，血糖的治疗与呼吸、循环及肾脏支持治疗相比较，显然受到了忽视。

应激高血糖的危害主要原因是以负调节激素过度释放和细胞因子的大量分泌及胰岛素抵抗，导致机体水、电解质的紊乱及酸碱性失衡，引发患者酸中毒及昏迷等各种并发症；损伤中性粒细胞和巨噬细胞功能，引起免疫力低下而发生感染或使炎症加重等反应；刺激血管内皮细胞活化，导致微血管收缩、血液淤滞，引起器官功能受损和组织缺氧，加重应激性高血糖，加重心、脑等重要器官缺血，从而导致器官功能受损甚至危及生命[3]。应激性高血糖的水平对病情发展及预后、病死率有严重影响，危重症患者血糖的变化能够体现出应激反应的强弱，血糖持续升高与危重症病情呈正比[4]。试验证明，对于危重症患者使用胰岛素将患者24 h血糖维持在正常水平（<6.1 mmol/L），可降低其并发症及病死率，是安全、可行的。

强化胰岛素治疗将危重患者血糖控制在4.4~6.1 mmol/L水平，可降低感染与多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率及死亡率，抑制炎症反应，可快速降低血糖，促进合成代谢，可降低拮抗危重患者机体的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和 C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平，迅速抑制炎症介质的生成，加快伤口愈合，减缓碳水化合物代谢，直接改善预后[5]。

本研究通过对强化胰岛素治疗、观察后的治疗效果，与常规治疗组进行对比，结果证明，危重症患者使用强化胰岛素治疗后，呼吸机使用天数、抗生素天数、院内感染发生例数（率）、住院时间、死亡例数（率）均较对照组明显降低（P<0.05）。因ICU的大多患者行有创通气或伴昏迷，医护人员无法及时了解患者所想表达的症状[6-8]，而SHG患者应用强化胰岛素治疗的主要危害是发生低血糖，尤其是无症状低血糖，所以在使用强化胰岛素治疗之前需告知患者家属其有效性及风险性，如出现低血糖（心率加快、血压下降、瞳孔扩大、多汗等）应及早采取措施，尽快提升血糖，尽量缩短低血糖的持续时间，避免导致患者昏迷、抽搐、不可逆的脑损害和心搏骤停。

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