口腔临床前实验教学与执业医师实践技能考试相接轨的探索与思考

2013-12-04梁睿贞孙志达贡艳宏陆晓庆

中国高等医学教育 2013年8期

梁睿贞，范媛，李谨，孙志达，贡艳宏，陆晓庆，徐艳

(南京医科大学口腔医学院，江苏南京 210029)

1998年5月1日，我国颁布了《中华人民共和国执业医师法》，对医师执业注册制度和考核培训制度做出明确的规定和要求。其中医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试二种。实践技能考试的目的在于测试考生的基本知识和基本技能，并作为参加全国统一医学综合笔试的前提。口腔医学作为一门操作性、实践性、综合性和交叉性很强的临床医学学科［1］，实践技能考试对于考生们来说具有重要的意义。以往，实践教学往往到了实习阶段才加以强调，本文总结了我院在口腔临床前实验教学中有意识的和执业医师实践技能考试相接轨所做的一些有益探索和思考。

一、口腔医学毕业生实践技能考试中面临的一些问题

1.现场操作考生心理压力大，影响正常发挥。据统计，全国口腔执业医师实践技能考试通过率为85%，笔试通过率55%［2］。但是实践技能考试却往往是考生考试中最害怕的部分，不少考生甚至因为过于紧张而无法完成考试。由于实践技能考试采用一对一的面对面考试，容易给考生造成极大的心理压力。同时口腔医学又特别强调椅旁操作的实际动手能力，在紧张的心理状态下，动手的水平会受到很大的限制。笔者连续3年参加口腔执业医师实践技能部分的监考，在实践中发现考生在进行实践技能考试时经常出现不慎拿错或遗落东西的现象，从侧面反应出实践技能考试给学生的心理压力是比较大的。

2.基本操作动作不规范，容易失分。口腔医学实践技能考试强调椅旁规范操作，但考生在考试时往往在最简单的基本操作部分出现大量失分。常见的问题有:(1)操作原则性错误，如无菌操作技术、抢救措施、抢救原则错误;(2)操作不规范，动作生疏;(3)操作顺序不清，步骤不清;(4)不知如何操作［3］。产生上述问题的一部分原因固然是由于考生紧张而导致动作变形或者遗忘，但更重要的原因是我们在临床前教学、临床教学及住院医师培训阶段对于规范化的培养远未达到理想目标。而临床前实验教学作为学生进入医生角色的第一站，对于学生的规范化操作习惯的养成具有非常重要的意义。

3.缺乏临床思维，不能有效的综合运用所学的知识进行诊断和病例分析。在实践技能考试另一个失分的大块是病例分析部分。主要表现在对题干的理解不透彻，对问题的回答不全面，专业术语运用不正确，甚至回答错误。说明考生理论知识掌握不够全面，临床工作能力欠缺，虽然部分原因是随着教学规模的扩大，教学医院的质量参差不齐，一部分的考生在实习或者是住院医师培训阶段不能接触到大纲要求的全部病例，因而缺乏感性的认识。但更重要的原因是在培养阶段没有重视学生临床思维的形成，“重操作，轻思考”，所以学生缺乏举一反三的综合应用能力。

二、口腔临床前实验教学与执业医师实践技能考试相接轨的探索

针对上述问题，我院对于口腔医学院2008级五年制口腔专业学生在临床前实验教学中有意识的把执业医师实践技能考试的一些相关要求渗透在日常教学中，希望以此能提高教学的针对性和学生的培养质量。

1.临床前教学强调规范化操作，注意培养学生的无菌和爱伤观念。随着仿真头模在口腔实验教学中的广泛应用，模拟教学、情景教学已成为目前口腔临床前实验教学的主要方法。但在实际操作中，如果带教老师的意识不强，往往会出现学生把头模仅仅当做头模，而没有建立它是一个“虚拟病人”的概念。在操作过程中缺乏“爱伤观念”、“无菌观念”等问题。而且某些不良操作习惯一旦养成，在后续的实习教学中则十分难以纠正，甚至可能成为一种永久性的习惯。为解决这一问题，我院在临床前教学时采用以下方法:(1)强调集体备课，每堂实验课之前带教老师都必须在实验室统一集体备课，大家统一认识，特别是不同带教老师对于同一内容的操作手法必须规范一致。(2)每堂实验课结束后对本堂课的教学内容现场评分，分数由实验作品和规范化操作两部分组成，不断反复向学生灌输规范化操作的理念。(3)有意识的拍摄一些学生操作和老师操作的录像和照片，组织学生观摩讨论点评，加深印象。

2.采用以问题为中心的教学方法(PBL)，注重学生临床思维的培养。虽然四年级的学生尚未真正进入临床，但是教研室有意识的采用以问题为中心的教学方法(PBL)，从诊断、治疗方面结合病例展开理论联系实践的启发式教学，培养学生的临床综合思维能力，同时也可以部分弥补实习时某些教学医院病例不全的难题。具体做法是:在见习课前带教老师根据近期的教学内容，不仅在临床上预约好有关的典型病例，同时选择以往的典型病例制作成幻灯。在学生见习结束后根据见习内容以及所掌握的理论知识，针对性的开展启发式教学，及时组织小组讨论，除了课堂讨论，还并充分利用教学论坛的便利条件，引导学生在课后对感兴趣的问题展开更深入的讨论，把见习所见的感性认识强化成理性分析，从而逐步的帮助学生建立起临床思维能力。

3.期末模拟执业医师实践技能考试开展技能考试，锻炼学生的心理素质。除上述两点外，教研室在期末模拟实践技能考试开展技能考试，考试项目和评分标准均与全国口腔执业医师技能考试中有关基本操作部分基本一致，并模拟实践技能考试采用一对一椅旁面对面考试的办法，根据学生的所学内容，主要考察学生采集病史、体格检查、接待病人、职业行为道德、基本操作、病历书写等内容。现场模拟的方式可以使学生对今后的实际考试有个感性认识，并且能够对照自己的水平，寻找差距，引起重视，对于自身存在的一些问题可在今后的实习教学中有意识的加以改正和提高。

三、口腔临床前实验教学和执业医师考试相接轨改进后的效果评价

经过一年的探索，这种和执业医师技能考试相接轨的教学方法取得了比较好的教学效果，具体体现在几个方面:(1)有效的激发了学习的热情，以口内教学论坛为例，本学期问题式、启发式的实验教学法使学生的学习热情大大提高，一个学期在学校精品课程论坛的发帖数达到70余页，发帖量从教学论坛的第18名跃居至第2名，并且帖子的内容能够部分的反映出学生的独立思考能力，如五年制的本科同学开始引用外文文献来思考和解决实验中遇到的问题。(2)理论和实验成绩同步提高，每年的期末考试，我院采用的是题库出题法，即每年的考试难度是相似的。以本科5年制为例，采用新教学法后的2008级的各科成绩与2007级的平均分对比见附表，采用新教学法的三个专业:牙体牙髓病学、口腔修复学、口腔颌面外科学在理论和实验成绩上均较去年有明显的提高，而未实施教学改革的另外几个专业则无明显变化。(3)学生对教学的满意度提高，从学期末的教学满意度调查来看，学生们对于新的教学法普遍反映较高，并且在期末教学反馈会上积极的提出改进建议，比如课后开放实验室，准备更多的离体牙、利用周末时间到临床去见习等，反映出学生更加积极主动的学习态度。(4)切实提高了学生的临床操作的实际动手能力和临床思维能力。2008级的同学已经开始实习，半正式的进入医生角色，在实习第一个月从带教老师的反馈看，普遍反映较好，认为学生的操作习惯比较规范，比以往的学生带起来更省心。而从门诊办的所接到的医疗投诉看，较去年同期下降了12%，也说明学生们更快更好的适应了角色的转变。