耳后翻转皮瓣修补耳廓正面皮肤缺损

杨宁，惠莲，杨会军，姜学钧

（中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，沈阳 110001）

耳廓肿瘤多发生于耳廓正面，常常为发生于皮肤的良性肿瘤，通过手术可以彻底切除。但是切除后残留的缺损多数无法直接缝合，对外观影响较大，所以术后修补，特别是大面积缺损的修复一直以来是个难题。自2009年以来我们尝试耳后翻转皮瓣一期修补耳廓正面皮肤缺损，取得良好效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2009年2月至2012年4月间接受耳廓正面肿物切除同时行耳后翻转皮瓣修补耳廓正面缺损手术的35例患者，其中男16例，女19例，年龄21～76岁，中位年龄53岁。病理确诊色素痣10例，乳头状瘤3例，脂溢性角化病14例，血管瘤3例，角化棘皮瘤3例，基底细胞癌2例。

1.2 手术方法

1.2.1 肿物切除：手术均采用1%利多卡因局部浸润麻醉，先沿肿物周边0.2 cm切开皮肤，深度至软骨膜，再沿软骨膜游离直至完全切除肿物。对于孤立的恶性肿瘤，于肿物外侧0.5 cm切开，连同软骨一同切除。切除肿物后遗留的缺损范围由1.3 cm×1.5 cm至4.0 cm×4.5 cm不等。

1.2.2 皮瓣制备：测量缺损面积，在相对应的耳后沟处设计以耳后沟为转轴的梭形切口，其宽度应与缺损区相适应。局部浸润麻醉，沿设计切口切开耳后皮肤，蒂部位于耳后沟，分别由梭形切口的后缘、前缘向耳后沟方向锐性分离皮下组织。耳后沟处垂直向的蒂部应保留足够宽度，在不影响翻转的前提下尽量宽厚些。观察耳廓正面缺损区与耳廓后面皮瓣的位置，在两者之间最直接的位置切开耳廓软骨，并切除部分软骨，洞穿耳廓，目的是减少皮瓣蒂部的周围容积，其大小应使翻转皮瓣的蒂部刚好通过。将皮瓣顺势向前翻转，皮瓣靠近耳廓边缘侧在前，与外耳道口侧对应；皮瓣靠近耳后发际的一侧与耳廓正面缺损区的外侧对应。修整翻转至前面的皮瓣大小，使之与缺损区的大小相适应，对位缝合。最后将耳后沟处的梭形切口直接缝合，不置引流。纱布适当加压覆盖，2 d后换药，换药时观察皮瓣血运情况。

1.3 术中、术后注意事项

如果供皮区皮肤有色素痣、炎症等异常时，则不要选取异常的皮肤作为供皮区，可以向耳后沟对应区域的上或下方选取正常皮肤。这与正常情况下的翻转方式稍有不同，需要有一定的牵拉，对皮瓣的血运会造成不利影响，但多无大碍。此外，洞穿耳廓时隧道的大小要合适，首先不能太小，以免皮瓣蒂部受到挤压。不仅是切透耳廓，而是要形成一定长度和宽度的隧道，形成一合适的空间留给耳后翻转皮瓣的蒂部。狭小的通道，尤其是耳廓软骨的挤压会严重影响皮瓣的血运，对成活造成不利影响；其次，不要留有宽大的缝隙出现死腔，造成积液甚至感染。如果觉得较为宽松，在缝合时要加几针皮下缝合消灭死腔。包扎时的压力要适当，即要有足够的压力促进静脉回流，防止积血积液；又不能太紧，以免影响动脉供血。换药时要仔细观察，及时处理。

2 结果

本组患者术后7 d拆线，均获Ⅰ期愈合，无1例发生皮瓣坏死、感染。图1为1例脂溢性角化病患者，病变部位占据耳廓中部，术后的缺损范围还要超过病变范围，取耳后沟处皮瓣翻转至耳廓正面，在术后第4天时就可看到良好的愈合状态。随访6个月～2年，未见复发。早期有2例因为经验不足，术后依照耳科手术的习惯常规加压包扎。其中1例耳后沟对应处有色素痣，只好选择其上方的皮肤制成皮瓣，翻转缝合时远端有较大的张力。术后第2天换药时发现皮瓣呈暗红色，肿胀，尤以远端明显。皮瓣区针刺感稍迟钝，由针眼流出的新鲜血可判断其动脉血运良好，而是静脉回流受阻的缘故。遂解除压迫，改为纱布覆盖，皮瓣颜色逐渐恢复正常，均获痊愈，7 d正常拆线出院。

图1 行耳后翻转皮瓣一期修补耳廓正面皮肤缺损的1例脂溢性角化病患者

3 讨论

耳廓耸立于头颅两侧，其正面的皮肤与软骨紧密相贴，不可活动，这种解剖特点造成了耳廓正面的皮肤肿瘤切除后，常常无法直接拉拢对位缝合。在这些患者中，常常需要通过皮瓣修补耳廓正面的皮肤缺损。耳甲腔内的肿物，因为距离耳屏比较近，可以取耳屏前方的带蒂皮瓣修补，就近取材，操作方便。因为是带蒂皮瓣，血运好，成活率高，可以常规拆线，达到Ⅰ期愈合。但在术前需认真分析两点：一是缺损面积太大，耳屏前供皮区无法获得足够大的皮瓣；二是缺损区与耳屏相距甚远，位于耳甲艇、三角窝等区域时，或者是因为耳轮脚支起的软骨妨碍了皮瓣的平整延伸，耳屏前方带蒂皮瓣的修补是非常困难的，甚或是无法完成的。以往对于这种情况常会选择隐蔽部位切取裂层或者全厚游离皮片进行修补，但是游离皮片的血运较带蒂皮瓣要差，尤其是大面积游离皮片更加难于成活。术后还需打纱包加压包扎2周左右，拆线晚且中间不利观察成活情况。同时供皮区如果太远，皮片颜色及厚度差别会比较明显，皮片常发硬，影响美观及功能。

理想的皮瓣应该是一种不仅可以提供足够修补面积，而且还具有良好血运的带蒂皮瓣，Masson首先提出了耳后翻转岛状皮瓣来解决这一问题，完美地克服了上述两种皮瓣的各自不足［1］。首先从耳廓的解剖特点看，与耳廓正面皮肤相比，耳廓背面及耳后沟区域皮肤松弛，皮肤与皮下组织的结合较松，活动度较大，易于牵拉缝合，可以获得更大面积的皮瓣。除了耳廓畸形的情况外，每个人的耳廓虽然大小有些差异，但对正常人来说，耳后沟区域可以轻松获得直径2.5 cm的皮瓣，Krespi指出耳后翻转皮瓣甚至可以提供6 cm×6 cm的修补能力［2］。图1所示为1例脂溢性角化病的患者，切除后耳廓正面上半部的皮肤缺损面积达4.0 cm×4.5 cm，通过耳后翻转皮瓣，成功修复。其次，耳后沟处的供皮区在自然状态下极为隐蔽，经对位缝合后，再形成耳后沟皮纹，不易觉察，与耳屏前皮瓣相比更易于为患者接受。同时供皮区与缺损区十分接近，皮肤色泽相似，利于美观。

耳廓后面的血液供应来自于耳后动脉及颞浅动脉，耳后翻转皮瓣内主要含有耳后动脉耳支［2］，其基底部皮下组织提供了丰富的血管网，可以支撑大面积的皮瓣成活，抗感染能力强。我们在术中并未解剖知名血管，只是保留适当大小的蒂部，均获成功，这与新进的窄蒂观念相同［3］。在本组病例中虽无1例感染及坏死发生，但有几点还应注意。一是因为缺损面积多比较大，手术时间相对较长，而且软骨外露并被切开，这些都容易造成感染的发生，所以严格的无菌操作至关重要。二是术后换药要注意观察血运情况，尤其是第1次换药，要及时发现积血积液的情况，这在没有加压包扎时理论上更易发生，所以术后虽然不给以加压包扎，但是还是要有一定的压力。如果发现积血积液应及时排除，以免发生感染及坏死。

在头面部缺损的修复问题上，除了皮瓣的成活率之外，对皮色匹配、供体区的隐蔽性、皮瓣质地等方面的要求更高［4］。耳后翻转皮瓣正具备了这些特点，尤其对大面积的缺损更有优势。但在临床实践中耳后翻转皮瓣却没有得到广泛应用，主要是担心会造成耳廓向后移位变形的问题。因此我们在设计皮瓣时，尤其是大面积的皮瓣时，尽量少用耳廓侧的皮肤，多取乳突侧的皮肤，就可以有效减少耳廓向后移位的发生。在我们这些病例中即使稍微后移，一般可在2～3个月左右恢复。耳后翻转皮瓣还有一点不足，就是需要一定的经验，早期可能因为实践不足手术时间比较长。近年来随着技术的普及及经验的积累，Dessy认为耳后翻转皮瓣的操作时间明显低于植皮的手术时间［5］，已经完全克服了先前的不足。因此，耳后翻转皮瓣是治疗耳廓正面缺损，尤其是大面积缺损的理想选择。

［1］Masson JK.A simple island flap for reconstruction of concha-helix defects［J］.Br J Plast Surg，1972，25（4）：399-403.

［2］Krespi YP，Ries WR，Shugar JMA，et al.Auricular reconstruction with postauricular myocutaneous flap ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1983，91（2）：193-196.

［3］余道江，赵天兰，徐又佳，等.耳后窄蒂皮下蒂皮瓣修复耳廓内软组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2012，26（6）：721-723.

［4］孔珺，李哲，秦兴军，等.随意皮瓣修复眶周软组织缺损的体会［J］.中国医科大学学报，2010，39（2）：144-149.

［5］Dessy LA，Figus A，Fioramonti P，et al.Reconstruction of anterior auricular conchal defect after malignancy excision：revolving-door flap versus full-thickness skin graft［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（5）：746-752.