侧脑室体外引流结合腰大池持续引流治疗脑室出血临床研究

吴启运 王 军 曹金昌 唐荣武 吴定明 赵 军

四川江油市第二人民医院神经外科 江油621701

脑室出血是脑出血中急危类型，病死率及致残率较高，疗程复杂，并发症多。2009-04-2013-05间，我科采取早期腰大池持续引流结合侧脑室体外引流，治疗48例脑室出血，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选病例均为脑室出血，包括原发性脑室出血或出血主要集中在脑室内的继发性脑室出血，其中以丘脑和基底节区出血并破入脑室者为多。48例患者随机分成2组。治疗组:男21例，女7例;年龄47～82岁，平均63岁。其中丘脑出血破入脑室18例，原发性脑室出血3例，基底节区出血7例。对照组:男15例，女5例;年龄45～81岁，平均64岁。其中丘脑出血破入脑室13例，原发性脑室出血4例，基底节区出血3例。所有患者术前行CT检查，治疗组全脑室铸型16例，局限于两侧脑室或一侧脑室12例。对照组全脑室铸型12例，局限于两侧脑室或一侧脑室8例。

1.2 治疗方法 给予尼莫地平防治血管痉挛、神经营养、维持水、电解质平衡、脱水降颅压、预防应激性溃疡、预防感染及营养支持等综合治疗。48例均行双侧脑室额角穿刺，脑室置管血肿、脑脊液引流。治疗组同时或3 d内行腰大池持续引流。对照组停止侧脑室引流后行持续腰大池持续引流或腰椎穿刺术释放脑脊液。对于脑室铸型或三脑室、中脑导水管堵塞患者采取脑室内注入尿激酶，促使血凝块溶解排出。若血肿较小，局限于侧脑室一侧枕角或额角，脑脊液循环通路通畅者则不注入尿激酶。脑脊液循环通路通畅后停用尿激酶。治疗组23例应用尿激酶，对照组则16例使用。治疗组侧脑室引流尿激酶的应用方法:5 mL生理盐水+尿激酶2万U，从引流管注入脑室，夹闭2h开放，2次/d。每天复查CT，根据CT及引流情况决定停用尿激酶的时间及拔除引流管的时间。操作方法:侧脑室外引流，以发迹内或冠状缝前2 cm、中线旁3 cm处为穿刺点。颅骨钻孔，切开硬脑膜后直接穿刺额角，控制穿刺深度为5～6 cm，引流高度超出Monroe孔10～15 cm。腰大池引流，使用体外引流及监测系统(美敦力)和腰大池引流器(威海世创医疗科技有限公司)两类产品。腰L3～4或L4～5间隙穿刺置管，向椎管内腰骶方向置入引流管5～7 cm。引流瓶内管口高于脑室水平Monroe 5～10 cm为宜。停腰大池引流条件:(1)CSF无色、清澈、透亮。(2)引流时间＞14d［1］。14 d后脑脊液仍未清澈拔管后改为每日或隔日行腰椎穿刺术，直为脑脊液清澈透明。停脑室引流条件:(1)血肿消失或局限于脑实质内或侧脑室枕角、额角。(2)无再发出血。(3)引流时间＞10 d。如10 d后脑室积血较多，脑脊液循环未通者改为侧脑室三角区穿刺引流。脑室穿刺和腰池引流时间限制意为减少局部及中枢神经系统感染机会。

1.3 疗效评定 脑脊液循环通畅以腰大池引流＞80 mL/d或腰穿一次性释放脑脊液＞30 mL为标准。积血清除以头颅CT未发现血肿为标准。在发病4周时按格拉斯哥预后评分(GOS)评分法做近期疗效评定。GOS预后评定标准:恢复良好:恢复正常生活，尽管有轻度缺陷。轻度残疾:残疾但可独立生活，能在保护下工作。重度残疾:清醒、残疾，日常生活需要照料。植物生存:仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，统计学方法采用t和x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

于术后第1、3、7、10、14天复查CT了解积血清除情况。2组平均积血清除时间相比，差异有统计学意义(P＜0.05)见表1。2组脑脊液循环通畅时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)见表2。2组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 2组积血完全清除时间比较

表2 2组脑脊液循环通畅时间比较

表3 2组GOS评定、脑积水发生比较

3 讨论

原发性和继发性脑室出血患者病情危重，进展快，中、重度患者病死率高达60%～90%［2］。主要原因是脑室内积血，阻塞了脑脊液循环通路，致急性梗阻性脑积水，颅压迅速升高，脑室急剧扩张，脑室深部结构被破坏，损伤下丘脑、脑干，引起高热、呼吸循环功能障碍［3］。同时血凝块分解产物诱发脑血管痉挛加重脑损害。

一侧脑室引流可引流出同侧脑室的积血和潴留的血性脑脊液，但对对侧脑室潴留的积血和血性脑脊液引流效果较差。另外单纯的侧脑室引流对3、4脑室积血很少有直接作用，尽早清除3、4脑室脑室积血是影响治疗和预后的关键［4］。而侧脑室穿刺联合持续腰大池引流可促进脑脊液循环，加快清除3、4脑室及中脑导水管积血，及时打通脑室中线结构通道，解除急性梗阻性脑积水，为保全丘脑、脑干等重要结构创造了先决条件［5］。

我们对脑室出血患者在采用脑室外引流同时配合早期腰大池持续引流，改善了脑室引流可迅速引流脑室积血但对第3、4脑室内积血清除较慢的弊处。由于同时配合进行腰大池引流，可快速缓解第3、4脑室压力并解除对下丘脑及脑干等重要结构压迫，预后相对较好。脑脊液循环通路无阻塞的脑室出血，侧脑室引流不能廓清进入循环的脑脊液，腰大池置管引流对破入脑室内血肿清除起补充作用［6］。张海涛等［6］采用腰大池置管引流辅助侧脑室外引流治疗脑室出血48例取得良好疗效。对于脑脊液循环受阻特别是中脑导水管堵塞，3、4脑室铸型患者，阻塞早期进入循环的血液和四脑室血凝块分解代谢产物随4脑室分泌的脑脊液进入蛛网膜下腔。由于此时进入循环之脑积液量特别少，循环较慢，血液分解产物更易于沉淀于蛛网膜下腔，阻塞蛛网膜颗粒，引起脑血管痉挛，并为以后出现交通性脑积水设下隐患。此为作者之愚见，有待证实与探讨。另外我们发现部分3、4脑室铸型、中脑导水管阻塞患者第3、4天头颅CT检查，发现血凝块周围出现低密度带，此时腰大池引流脑脊液明显增多且多为血性脑脊液，表明脑积水循环通路至少部分通畅，此时已置的或置持续腰大池引流比拔出脑室引流管再置者可早期廓清脑脊液中血液分解产物，缓解症状，减少并发症及脑积水发生。同时脑室内注入尿激酶，尿激酶是一种外源性、非特异性纤溶酶原直接激活剂，还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原、不良反应小等优点。所以同时脑室内注入尿激酶，可加快脑内血肿的液化引流，减轻血肿占位效应及分解产物的毒性作用，从而减少继发性脑损害［7］。

本研究2组积血清除时间分别为第6.7天和8.6天，2组脑脊液循环通畅时间为第6.2天和第7.8天，2组GOS评定治疗组恢复良好13例，对照组为5例，治疗组无脑积水发生，对照组2例发生交通性脑积水。2组患者均无颅内和局部皮肤感染发生，亦无致命性脑室炎发生。其中5例发生引流管阻塞，于连接处抽吸后再通，1例腰池引流过快出现双瞳孔散大，给予通过腰池引流管注入20 mL生理盐水后5 min缓解，推测引流过快诱发脑室所致。

综上所述，相对单纯的侧脑室引流和侧脑室引流加后期腰大池持续引流治疗脑室出血，早期腰大池置管引流辅助侧脑室外引流治疗脑室出血可加速血肿引流排出，促进脑脊液循环通畅，降低血肿占位效应及其分解产物的不良反应，进一步降低脑积水的发生率，提高康复率具有确切疗效。

［1］黄进能，黄勤，黄新，等.腰大池置管持续外引流在神经外科的应用［J］.中国医药导报，2006，35(3):26-27.

［2］周良辅.现代神经外科学［M］.上海:复旦大学出版社，2004:8 011.

［3］王耿焕，唐玉明，褚正民，等.侧脑室尿激酶灌注腰大池持续引流治疗重型脑室出血［J］.浙江创伤外科，2007，12(2):124.

［4］陈冬霞，尤群生.微创治疗重型小脑出血10例报告［J］.中风与神经疾病杂志，2004，21(3):263-264.

［5］任 俊.侧脑室穿刺联合持续腰大池引流治疗脑室出血［J］.神经病学与 神经康复学杂志，2010，6(7)96-98.

［6］张海涛，徐恩胜.脑室外引流加腰大池引流治疗高血压脑出血破入脑室48例临床体会［J］.中华神经外科杂志，2007，23(6):457.

［7］万全中，蔡岳.超早期溶栓治疗自发性脑室内积血［J］.浙江临床医学，2005，17(6):585-586.