公立医院改革药品零差率后对药品使用的影响

沈荣生

《公立医院改革试点的指导意见》中明确规定，要把公立医院的补偿机制从三渠道变为两渠道，逐步取消药品加成，探索收取“药事服务费”的办法，实现药物零差率销售[1]。我院是作为公立医院改革，药品零差率销售的首批试点单位。从2012年2月21日起开始实行药品零差率销售。零差率销售后，药品的使用情况到底发生什么变化，本文将从药品零差率实施前后，患者负担的药品费用、分类药品比例、医院药品结构这三个方面的变化来分析药品零差率政策对医院用药所产生的影响。

县级公立医院的改革，是把药品零差率销售和调整其它医疗收费作为一个突破口。我院实行药品零差率后，按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，参考2010年药品差价以及药品实际招标价格下降幅度，根据财政、医保保障情况，并通过医院内部适当消化后，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费（或增设药事服务费）、床位费等。医疗服务价格调整总量不得超过药品差价总量。原则上控制在医疗服务费用的上调，相当于药品利润下降额度的90%以下。

药品零差率实施后，医院在控制药品费用的增长方面下功夫，挖潜力。主要措施有：（1）院药事委员会负责制订医院“临床用药目录”，总数控制在900种以内。（2）扩充国家基本药物目录品种和省增补药品目录品种，使国家基本药物目录品种数和省增补药品目录品种数占总药品目录品种数的40%以上。并且制订各临床科室的药品比例、基药占比、省增补药品占比、门诊患者均次费用和住院患者均次费用等指标。同时实施“阳光用药工程”。每月在内部网上公布各临床科室的这些指标，并将这些指标与各科室的绩效挂钓。（3）大力开展实施单病种质量控制、临床路径管理等措施。我院实施单病种质量控制的项目有2个，实施临床路径管理的病种有10个。（4）加强处方点评工作。药学部门坚持开展处方抽查和全处方检查相结合的方法，每月对处方中存在的问题向当事人反馈，并在全院公布。引导医务人员坚持合理检查、合理治疗、合理用药；规范临床抗菌药物应用行为，提升抗菌药物临床合理应用水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于2011年1月-2012年6月我院HIS系统中的药房和财务数据库。

1.2 方法

我院是2012年2月21日开始实行药品零差率和其它收费项目调整的。因此，为了便于对比，分别调取药品零差率实施前（指2011年2月21日-2011年6月30日）和药品零差率实施后（2012年2月21日-2012年6月30日）的数据资料。然后计算出数据变化的百分率，对变化情况进行分析。

2 结果

2.1 患者负担费用的变化

患者负担费用分为门诊患者人均总费用、门诊患者人均药品费用、出院患者人均总费用、出院患者人均药品费用。变化数据见表1。

表1 零差率实施前后患者负担费用指标变化

表2 零差率实施前后分类药品比例的变化

表3 零差率实施前后药品结构的变化

药品零差率实施后，不管是门诊患者还是住院患者，其均次费用都明显下降。总的下降幅度相差不多。但是药品费用下降的百分率大大高于总费用下降的百分率。其中住院患者药品费用下降更多。去除药品零差率导致药品价格下降的因素，药品费用的下降超过药品降价所导致的费用下降百分率。另外，住院床日也有明显下降，说明医院在诊治患者时，不再一味地通过提高床日数来提高医疗收入，而是通过减少床日数来提高效率和经济效益。数据说明，在实施药品零差率后，患者人均费用呈现下降的趋势。患者负担有所减轻。

2.2 分类药品比例的变化

药品根据医保可否报销和是否属于基本药物情况分为四类，分别为国家基本药物、浙江省增补非基本药物、医保合作医疗可报销药品、自费药品。在实施药品零差率政策后其所占比例发生变化，具体情况见表2。

国家基本药物是同类药物中疗效、不良反应、价格、质量、稳定性、使用方便性和可获得性等方面综合比较最佳或最有代表性的药品。增补的非基本药物是对《国家基本药物目录》的重要补充[2]。经过增补，将这些必须的常用药品纳入基本药物管理，由省统一采购，统一价格，切实降低了群众就医负担．使群众从中受益。

数据说明，实施药品零差率后，医生在选择使用药品时，药品的使用种类有明显的变化。其中国家基本药物增加的幅度最大，其次为省增补药物。而相反自费药品的幅度则下降明显。

2.3 医院药品结构的变化

实施药品零差率后，为了弥补药品收入的减少，我院在提高诊治效率和调整药品结构上做文章，尽量降低药占比，减少药品收入。其中抗菌药物占比的大幅下降还和国家大力开展抗菌药物专项整治有关。但是，国家鼓励使用中草药，而且中草药还未纳入零差率药品范畴，所以中草药占比不降反升。各类药品的比例见表3。

药占比标准是评价医院综合管理的重要指标，促进合理用药是一国际难题，也是各国管理专家努力研究的方向[3]。浙江省二级甲等医院评审标准中，对药占比的要求为不超过50%，对抗菌药物占比的要求为不超过28%。我院在实施药品零差率前，药占比和抗菌药物占比也呈现出逐年下降的趋势，但下降幅度不显著。在实施药品零差率后，医院领导更加重视药品比例，采取了各种措施。药品比例开始大幅度下降。这主要得益于药品收入与医院经济利益的脱钩，各级医院有内生的动力，对药占比和抗菌药占比进行控制。而相反，由于中草药暂时不实行零差率销售，使得中草药的使用得到鼓励，从而使中草药占比有了一个明显的提高。

3 讨论

药品在实行零差率前，由于“以药养医”问题的存在，医院可以通过增加药品收入来增加医院的业务总收入和利润，从而弥补医疗服务的亏损。原来的药品加成政策是在药品不超过最高零售价的基础上，按进货价加成15%。也就是说，药品价格越高，医院所取得的利润也越多，这就使得医生开大处方，开高价药。然而，公立医院改革实施药品零差率后，医院就失去了从药品上获得经济利益的基础。使得药品收入和开具高价药、大处方得到了控制。这一点从我院的药品比例的数据上得到了初步的印证。

药品收入的控制，依赖于药品使用结构的调整。国家基本药物制度的实施，又为医院药品使用结构的调整提供了保障。由于国家鼓励使用基本药物，从我院的基本药物使用的数据上来看，基本药物呈现逐步增长的态势。

公立医院改革药品零差率的实施，切断了医院收入和药品使用之间的联系。使医院一方面从药品结构调整方面下功夫，采取使用基本药物、控制药品收入的增长等措施；另一方面从提高自身的工作效率上做文章，降低门诊收费，缩短平均住院床日。从而为降低患者医药费用打下了良好的基础。

[1]赵云员,王政,潘小炎.从《公立医院改革试点的指导意见》看公益性与积极性均衡的体制安排[J].现代医院管理.

[2]覃正碧,汪志刚,宏程,等.国家基本药物制度的现状及其完善对策探讨期[J].中国药房,2008,19(14):1041-1042.

[3]李春凤,韦欢.我院1999-2005年药品使用动态监测结果分析[J].中国药师,2007,10(8 ):838-839.