建立重点患者监控机制 防范医疗纠纷

王凤玲 邢 沫 王 丹 杨 煦 张良辉 彭 炜

创建一个安全有效的管理体系，可以有效规避医疗差错的发生。规范医疗风险防范机制，在医疗机构内部建立医疗风险预警机制，进行风险评估、风险报告、风险应急和解决，实现有效的风险防范[1]。为完善医疗风险预警机制，有效防范医疗纠纷，保证医疗质量和患者安全，根据医疗纠纷发生演变的规律，我院从2009年起建立了重点患者监控机制。此项措施实施3年以来，在降低医疗风险、保证医疗质量和防范医疗纠纷方面，发挥了重要作用。本文结合工作实践对重点患者监控理论依据、实践经验和效果评价进行了深入地分析和探讨。

1 监控重点患者基本信息

2009年监控了189名患者，其中男性134人，女性55人，最小年龄17岁，最大年龄84岁，平均年龄59±15岁。2010年监控了140名患者，其中男性73，女性67人，最小年龄20岁，最大年龄92岁，平均年龄56±15岁。2011年监控了150名患者，其中男性108，女性42人，最小年龄21岁，最大年龄83岁，平均年龄60±14岁。详见表1。

表1 2009-2011年监控重点患者基本信息

2 重点患者监控方法

对于医疗风险管理，应遵循主动控制、事先控制的管理思想[2]。我院对现有和潜在医疗风险、医疗纠纷隐患进行识别、评价和处理，通过良好的组织设计和管理，建立了重点患者监控机制。形成了重点患者监控完整的组织结构，并制定了系统的风险应对方案，以减少医疗纠纷事件的发生。重点患者监控，是一种有组织、有计划、持续动态的质控过程，包括识别重点患者、发出预警提示、实施有效干预和解除患者监控4个阶段。

重点患者范畴包括危重、二次手术、纠纷倾向和心理障碍4类患者。以1周为单位，监控重点患者。主要监控措施如下：（1）搜索重点患者信息：从科室上报和HIS系统平台检索两种方法发现重点患者。医务处通过查阅病历掌握重点患者病情，与主管医生沟通了解患方对治疗的态度和意见，汇总病情摘要。（2）病历质检：院级质控专家通过病历质检发现病历书写中存在的问题。质检报告以书面形式及时反馈相关科室，督促完善病历。强调重点患者病例病案质量管理，规范病案书写。（3）组织病例讨论：对重点患者组织病例讨论。根据患者病情需要，邀请院内外相关专家参与。充分讨论病例，听取各方面建议。根据会诊意见制定下一步诊治方案，提高患者诊治效果。（4）多学科协作：医务处负责组织协调，各临床及医技科室通力协作，共同救治患者。医务处督促科室落实诊疗方案。（5）强调对重点患者知情告知：在患者整个诊疗过程中，主管医师与患者及家属主动密切沟通，使家属及时了解患者病情变化，取得患方理解和配合。（6）医患办早期干预：对于纠纷倾向的病例，医患办主动及时介入，与科室密切配合，杜绝“拖、靠、等”。与患方积极有效沟通，引导患方进入正规医疗纠纷处理程序。控制纠纷发展事态，防止医患矛盾加剧和医患纠纷升级。（7）及时上报：医务处跟踪患者病情变化及诊疗情况，并及时上报主管院领导。

表2 2008-2011年医疗纠纷发生情况

表3 2008-2011年二次手术发生情况

3 重点患者监控效果

重点患者监控措施实施3年后，我院评估了2008、2009、2010、2011年4年医疗纠纷和二次手术发生情况。医疗纠纷发生情况得到了遏制，2008、2009、2010、2011年分别为1.5‰、1.1‰、1.3‰、0.7‰，呈现下降趋势。虽然2010年有了轻微反弹，但在2011年呈现大幅度下降（表2）。二次手术发生率2008、2009、2010、2011年分别为1.39%、0.96%、0.84%，1.09%，经卡方检验有统计学意义（χ2=9.315，P=0.025）（表3）。

4 讨论

4.1 重点患者监控机制理论依据

对危机管理的事前阶段进行干预。危机管理是能够正确分析和认识危机事件，通过危机预警、危机防范、危机处理和控制危机局面，最大限度地减少危机事件对医院产生的负面影响，包括对危机事前、事中和事后3个阶段的管理[3]。重点患者监控就是将危机管理理念与医院日常的质控管理有机地结合起来，针对危机管理的事前阶段进行干预，管理关口前移至风险预警和风险防范阶段，建立医疗风险预警和防控机制，减少危机的发生和降低危机的影响。

应用医疗风险管理程序。医疗风险管理程序包括4个阶段：医疗风险识别、医疗风险评价、医疗风险处理以及医疗风险管理效果评价。这4个阶段周而复始构成了一个风险管理的周期循环过程[4]。（1）医疗风险识别和评价：回顾医疗差错的发生可以找寻医疗差错的原因与规律，以暴露医疗风险的高发点和可控点[5]。我院从既往医疗质控管理的经验中发现，重点患者诊疗过程中的医疗行为，存在较高的医疗风险，容易发生医疗差错和医疗纠纷，从而暴露出重点患者是医疗风险的高发点和可控点，确定重点患者为监控对象；（2）医疗风险处理：针对重点患者这一高风险点，分析风险可能发生的各个可控环节，制定系统干预措施，进行重点干预，使医疗质控工作有的放矢；（3）医疗风险评价：最后通过对相关医疗质量指标的评估，评价管理效果。通过建立这样一种医疗风险管理程序，即重点患者监控机制，降低医疗风险和减少医疗纠纷发生。

4.2 重点患者监控机制实践经验

（1）早期识别重点患者。艾力彼管理顾问公司创立的“医患危机预防模型”，强调危机预防机制。在患者不满或投诉刚产生时，就主动进行监控管理，可以最大限度消灭危机的出现或缩减危机的不良影响[6]。80%以上的医患纠纷和医疗危机来源于对早期风险预兆或小风险的忽视和延误[7]。因此在事前阶段发现重点患者医疗风险苗头或先兆，通过HIS系统查询和科室上报，识别这一类高风险的重点患者，第一时间给予高度重视和关注，在早期就进行及时干预和处理，明显提高了医疗风险的防范效果，使医疗风险在早期得到降低或者排除，避免以后引起大的甚至恶性医疗纠纷。

（2）有效干预重点患者。医疗风险的识别仅是风险管理的第一步。认清风险的存在后，处理医疗风险才是风险管理的核心[7]。重点患者干预措施，是重点患者监控机制中的核心内容。它从重点患者质控的各个环节入手，包括病历质量、知情告知、多学科讨论、规范化诊疗等方面。这一措施保证了各个环节的质量：充分详细告知患方，取得患方理解与配合；组织各相关领域专家参加的疑难病例讨论，充分讨论患者病情，使诊疗方案更加合理和规范；病历质控专家及时对运行病历进行质检，督促科室完善病历，保证了病历质量；当出现纠纷倾向的苗头时，医患办及时干预，积极化解矛盾，引导患者进入正常纠纷处理程序，防止事态扩大。在重点患者监控整个过程中，医务处统筹组织协调，发挥医院整体运作的优势，弥补科室力量的不足，做好重点患者的诊治和纠纷防范工作。

4.3 重点患者监控机制效果评价

（1）医疗纠纷发生情况得到了明显遏制。近年来，随着我院知名度的提升和社会影响力的扩大，门诊人次和出院人次逐年增多。在工作量不断增大的情况下，医院实施科学管理，通过建立重点患者监控措施，加强了医疗风险防范，医疗纠纷发生率得到了遏制，呈现下降趋势。尤其在2011年下降幅度增大，医疗纠纷发生率从2010年1.3‰下降到2011年0.7‰，收到了明显成效。在医疗纠纷处理的实践过程中，医院体会到不仅纠纷发生实有例数下降，而且医疗纠纷处理全过程都是在可控状态中，经过正常渠道得到了调解。处理过程平稳有序，无恶性医闹事件发生，最大程度地保证了临床正常的医疗工作秩序以及医护人员的安全。

（2）二次手术发生率呈现明显下降趋势。再次手术指非计划内的再次手术患者，是原手术的直接或间接并发症需要再次做手术的患者，是监测医疗质量与安全的有效指标[8]。二次手术往往手术难度加大，医疗风险增高，医疗费用增多，医疗安全责任加重。因此为保证二次手术时患者安全，在重点患者监控对象中包括了二次手术。通过加强重点患者管理一定程度上减少了二次手术的发生。

5 小结

医院风险客观存在，具有不可避免性，但通过有效的风险管理方法可控制医院风险的发生，减少医疗风险带来的损失[9]。重点患者监控机制，是医疗风险防范体系的一个重要组成部分。在医疗风险发生的事前阶段，识别危险征象，即发现重点患者，尽早采取干预措施，不仅保障了重点患者医疗质量，而且有效规避了因病案书写、知情告知、诊疗行为等方面不规范、不完善引发的医疗纠纷，使许多医疗纠纷隐患被扼杀在萌芽状态。重点患者监控机制运行3年以来，我院医疗纠纷发生率和二次手术率等质量指标呈现明显下降趋势，显示重点患者监控机制在提高医疗质量和保障患者安全方面发挥了积极的作用。

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[4]赵明钢,柳琪林.加强我国医疗风险监管 确保病人医疗安全[J].中国医院,2005,9(5):24-26.

[5]连斌,许敏,孔令曼,等.美国医疗风险管理对我国的启示[J].中国卫生质量管理,2006,13(1):12-14.

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[7]梁万宁.降低非计划再次手术的风险[J].中国医院院长,2009(24):61-63.

[8]Birkmeyer JD; Hamby LS; Birkmeyer CM;Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery[J]? Arch Surg.2001，136 (4)：405-411.

[9]王力红,邵文利.强化风险管理 实现安全目标.中国医院,2008,12(11):31-33.