医院门诊医保拒付费用的应对与思考

胡燕平 胡艳荣

随着医疗保险制度的不断改革与深入,医保中心对定点医院不合理检查、治疗、用药等各种违反医保、卫生、物价等规定的情况进行拒付，目前医保拒付已成为医院的普遍问题[1]。自2011年开始医保患者门诊持卡实时结算，门诊医师的医疗行为通过信息系统实时上传给医保中心，使我院近3年来医保拒付金额较高，涉及多个部门的问题较多，因此，我院2012年3月至6月针对日益突出的拒付问题开展了应对及防控措施，并动态监测预控管理后的效果。

1 门诊拒付原因分析

我院自2011年3月-2012年3月对医保门诊拒付数据进行分析，涉及拒付3678人次，拒付项目15项以上，按医保政策规定和涉及医院部门共划分了5类问题，见表1。从表1可以看出，涉及医院内部的拒付是多方面的。

表1 2011年3月-2012年3月医保门诊拒付项目分类

1.1 违反医保政策管理规定

此类问题占总拒付费用的39.1%，涉及1552人次，涉及的拒付项目也是最多的，其主要原因是医保政策更新快，临床医师又不够重视，需要医保办上传下达、及时准确宣传医保政策。（1）超医保药品目录适应症，医保药品目录是动态调整的，个别医师对部分医保药品增加的报销适应症掌握不够清楚，未按医保适应症的范围用药，造成拒付。（2）生育保险不应实时结算，是指生育保险的就医患者不刷医保卡实时结算，应全额现金结账，回单位报销，我院妇产科医师未掌握医保管理流程，造成大量拒付。（3）违反代开药规定，是指医师不注意医保就医患者身份的审核。（4）无相应诊断做体格检查的应自费，是指医保就诊患者无疾病诊断，只做体格检查身体，应按自费结账。（5）限报期间违规开药，是指一些医保患者在其它医院已开过此药，医保系统有提示不能再开，由于医师不注意造成重复多开药被拒付。（6）酗酒、车撞伤属于医保政策报销以外的，不属于医保基金支付的范畴。

1.2 医保政策与信息系统对接有问题

指信息系统管控，需要准确动态对接维护。（1）药品明细项目缺失，是指医师在开立处方用药时，项目填写不全，就上传到医保中心被拒付。（2）单次开药超量，是指医师为患者写出的诊断，应该7天药量，可实际开出的药量为14天或更长。（3）累计开药超量（系统），其中部分累计开药超量的拒付，是因医师本次开药与上一次开药相隔了5天以上，医保中心视为累计开药超量拒付。

1.3 违反医政药监管理规定

超药品说明书适应症范围用药，是反映出临床医师凭经验用药，超药品说明书限制的量用药、超药品说明书适应症范围用药，造成拒付。累计开药超量（药品编码问题），是指药学部的每种药品编码要清楚，应该在不同药品名上做不同编码，不能同一类药品用一个编码，使信息系统识别不清，造成累计开药超量现象。

1.4 违反物价收费管理规定

申报项目与实际应用项目不符，是指一项治疗或材料不按实际操作情况收费，违规挂靠到别的项目上收费。治疗、材料高收费是指治疗或材料超出物价计费标准。

1.5 个人原因

一日内同一患者重复开同一种药，是指医师行医过程中计算机操作失误，造成给患者一天重复开同一种药。

医保拒付的原因是多方面的,既有上述医院方面的原因，也有医保中心管理部门的原因，如医保政策部分条款缺乏灵活性，依据不足，拒付争议大，甚至有些医保条款未能跟上医学发展[2]，这更需要医院医保管理部门长期与医保中心做好沟通与协调。

2 医院各部门实施举措

我院为减少医保拒付，医院各部门均围绕医保相关政策，做好医院防控管理，自2012年3月开展门诊拒付预控管理活动以来，根据医保政策要求和拒付项目原因的分类，采取了以下防控措施。

2.1 深入学习领会医保政策，组织制定管理制度，做好宣传培训

针对超医保药品目录适应症、生育保险不应实时结算等一些违反医保政策规定的问题，建立规范新型的诊疗模式。

2.1.1 组织制定规章制度。医保办及时解读医保政策，定期组织医务处、门诊部、信息处、药学部、财务处等多个职能管理部门协调医保管理会议，为各部门做好医保政策对接，明确医院医保各项管理规定，规范医院医保各项管理流程。超医保药品目录适应症，按照医保药品目录动态调整，做好动态宣传，利用信息系统提示等增强医师保障意识，对超医保目录适应症用药范围的情况，宣传医师应告知患者自费使用。生育保险不应实时结算，医保办为解决生育保险错误实时结算的问题，制定了《生育保险管理规定及流程》，先告知医师生育保险政策范围，再让医师在处方上点击“生育”一栏，收费处按处方标记收费，此项拒付只要按照规定的流程操作，就会杜绝拒付。违反代开药规定，医保办针对医保要求制定了《医保患者实名制就医管理规定及就医管理流程》，门诊各科诊室发放“医保患者代开药登记本”，宣传医师认真核对医保患者及代理开药人的身份，并记录备案，出现被拒付又无记录的情况，按伙同患者骗保行为处理。医保办还定期到诊室监督检查，随时讲解医保政策，发放医保宣传资料，为门诊医师和患者正确传达医保政策，降低医保就医患者超高的医疗愿望，减少了医师过度医疗行为，此项管理实施2个月后，我院就杜绝了违反代开药规定方面的拒付。针对其它违反医保政策管理规定的拒付项目，我院都配合出台了相应管理制度，比如《门诊特殊病管理规定及流程》、《工伤保险管理规定及流程》、《门诊医保拒付奖惩机制》等各项防控管理措施，增强了医务人员主动识别风险的能力，规范了医疗行为，不断提高了医保管理质量[3]。

2.1.2 宣传到位，做好预警预报。医保办及时整理分析拒付原因，宣传执行以上新医保政策模式管理。每位医师可以在门诊医生工作站随时查询医保拒付明细单，做到及时宣传告知。每月定期到各科诊室宣传医保新政策及拒付注意事项，监督检查新医保管理规定执行情况。问题集中的科室，与科主任沟通，利用科室早交班做全科培训，并要求每位医师知情同意签名。个别问题随时找责任人谈话，告知拒付问题原因及注意事项。违反医保政策拒付金额较多、普遍性的问题，组织宣传全院各科医保专管员会议，再让各科室医保专管员传达给每一位本科室医师，并签字知情同意。利用医院OA办公网，开辟医保专栏，及时上传新的医保政策供各科室浏览学习,同时还可在线解答问题[4]。参加各职能管理部门的培训，协助将新医保政策管理模式宣传到位。

2.2 发挥医院信息系统的“防火墙”作用

医院做好医保管理离不开信息系统的支持，要求医保政策与信息系统对接更要准确，医保办定期发放医保拒付数据给信息处，定期与信息处共同商讨拒付防控问题，结合医保政策及拒付情况，为临床医师提出医保信息系统需求、提示、限制、拦截、防控、监控等计算机工程改造措施。如在规范我院“生育保险”、“门诊特殊病”及“工伤保险”等流程管理时，医保办提出在门诊医生工作站中，设定生育、特病、工伤标识；医师为生育保险、特殊病种、工伤保险患者门诊操作时，电脑弹出提示框，在门诊处方上可选择点击符合“生育”、“特病”、“工伤”保险患者的身份属性。药品明细项目缺失的拒付，医保办提出信息系统针对门诊处方项目填写不全的进行拦截返回，现已杜绝此项拒付。单次开药超量、累计开药超量（系统）的拒付问题，医保办提出给予信息系统限制工程改造。此类拒付现象经3个月的梳理管控，拒付已大量减少，充分发挥了信息系统的“防火墙”作用。

2.3 严控医师缺乏医政与药监规定支持的经验用药

针对医务处、药学部管理医师经验用药问题，医保办定期发放与医务处、药学部有关的医保拒付数据，配合解决因该部门问题造成的医保拒付，共同制定医保拒付管理措施。针对超药品说明书用药剂量、超药品说明书适应症范围用药的问题，医保办与医务处、药学部共同制定了门诊超2000元大处方进行处方点评；对拒付药品数量靠前的，给予药品违规情况通报，按药品说明书最大量限制；违规严重的药品，可下架剔除；凡是违反医政、药监管理规定的拒付，双倍扣罚责任医师。对于此类问题的管理，既规范了医疗行为，防范了医院的拒付风险，又增强了医师重视医保控费管理的意识。累计开药超量（药品编码问题），其中部分累计开药超量，药学部核查并修正了药品编码，已杜绝此项拒付。

2.4 严格执行物价收费标准

医保各项费用管理都需要与财务部门配合，其中针对申报项目与实际应用项目不符、治疗、材料高收费的拒付问题，医保办配合财务部门查找原因。定期培训医保新政策，准确计费，减少记账差错，严格执行物价收费标准，规范财务工作流程和方法，对医保基金实施实时上传数据，每日进行确认，从而减少人为因素导致的数据错误，做到医院内部各部门之间及医院和医疗保险部门之间有效的数据监控和管理监控[5]。

2.5 针对老专家的个性化措施

一些老专家计算机操作使用不熟练，同一种药品重复粘贴，造成给患者重复开药。医保办专门一对一为老专家做宣传指导培训，还制订信息系统限制、要求药学部认真核对发出药品等措施，此类现象已经大量减少。

3 医保门诊拒付数据对比

我院经2012年3月-6月多方面的防控管理，集中出台多项应对措施并落实，医保拒付情况明显好转，医保门诊拒付费用下降了65%，拒付人次下降47%，最为显著的是拒付项目由原来的15项降至现在的每月4～5项，拒付分布科室也相对减少，见表2。

表2 2011年3月-2013年6月医保门诊拒付费用数据对比

在医保拒付控费管理中，门诊医保监测数据也发生了变化，对控制门诊各项医保指标起到合理增降，其中门诊次均费用、门诊药占比都适度同比下降，医保就诊人次逐步上升，见表3。

表3 2011年-2013年6月门诊医保指标监测数据变化

4 思考

4.1 提高忧患意识，迎接全民医保时代的到来

全民医保是医疗保险制度改革的必然趋势，也是发展目标[4]。现有医保控费人群为医疗保险患者，将来其它险种都会纳入到医保范围内管理，其中包括公费医疗、农村合作医疗、工伤保险、生育保险、医疗照顾人员等，医院的医保患者数量会逐年增多，医保收入占医院总收入的比例将会越来越大，没有医保患者，医院会难以生存。作为定点医疗机构应具有忧患意识、超前意识,积极应对不断变化的医保政策。

4.2 现代化平台管理，变被动为主动

医保各项管理都离不开医院各部门管理平台，动态对接医保政策，动态调整政策管理，动态监测医保指标，多利用系统信息化管理。我院通过对门诊医保拒付管理的实施，既减少了门诊拒付费用，调控了门诊次均费用、药占比等指标的合理增降，又做到了医院合理控费管理，由被动拒付转为主动控费，保障了医保预付基金的合理运用，有效配合了总额预付付费改革制度的顺利进行[6]。

4.3 部门联动，不断提高医院管理水平

医疗保险管理部门涉及面广，政策性强，差异性大，对医院的限制多、涉及部门多[2]，而门诊医保拒付费用管理具有执行力，可依据医保拒付费用政策，直接对接医院各相关科室管理，完善医院各部门管理流程，规范医疗行为，严格执行物价收费标准等提高医院医保管理质量，提高医院管理水平。医保办在强化医保管理措施中，主动服务临床、服务患者的意识增强。

[1]中国医院协会医保管理分会课题组.医院医保费用拒付问题的调查分析[J].中国医院,2010,14(2):2-5.

[2]高峰,陶玉长,马红延,等.医院医保费用门诊拒付问题探讨[J].中国医药导报,2012,10(9):158-160.

[3]胡庆华,胡罡.医保基金拒付风险预控管理实践[J]. 解放军医院管理杂志,2012,19(6):536-538.

[4]江瑞珍.定点医院医保管理工作实践与体会[J]. 经济师,2012,6:164-165.

[5]王晶.浅谈医疗保险制度改革中的医院财务管理[J]. 医药前沿,2012,12(36):385-386.

[6]孙晶晶.总额预付下的医疗保险门诊拒付费用管理[J].中国医院,2012,16(12):53-55.