50 例妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析和护理干预

侯 菊 杨 娟

（铜陵市立医院，安徽 铜陵 244000）

近年来,随着围产医学的发展,过去一直认为是“胎气” 的妊娠期肝内胆汁淤积症(intraheptic cholestasis of pregnancy，ICP)越来越受重视，它是妊娠中晚期特有的并发症， 以皮肤瘙痒和黄疸为主要特征，主要危害胎儿，可引起早产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、围生儿死亡、新生儿颅内出血、母体肝功能异常、糖脂代谢紊乱、凝血功能障碍、产后出血等[1]。因此及早发现、及时治疗，加强ICP 患者的临床护理干预， 对降低产科并发症及围产儿死亡率具有十分重要意义。 本院于2009 年9 月至2012 年8 月共收治了50 例ICP 患者积极配合治疗和临床护理干预，效果显著，现报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

2009 年9 月至2012 年8 月， 我院收住ICP 患者50 例，经产妇7 例,初产妇43 例；住院天数4 至38 天；年龄21-43 岁，初中及初中以下文化27 例，初中以上文化23 例；孕22+5-39+5周。 入院以单纯皮肤瘙痒27 例，均有不同程度皮肤瘙痒，以四肢多见，其次为腹部、面部，多见皮肤抓痕。 单纯胆酸增高13例(本院正常参考值为0～10.0umol／L)，皮肤瘙痒合并胆酸增高3 例，7 例已接受ICP 正规治疗后准备行剖宫产。 (见表1)

表1 孕产妇一般资料（n=50）

1.2 治疗原则

主要目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血清胆汁酸的水平， 从而降低高胆酸血症所致的胎儿窘迫、死胎、早产及预防产后出血的发生，改善妊娠结局。

1.2.1 患者入院后，静脉滴注葡萄糖、维生素、能量合剂、支链氨基酸、地塞米松，保肝药物等予以保肝、降胆、促胎肺成熟治疗。

1.2.2 每天吸氧3 次，每次30 min，以改善胎儿缺氧状态。 指导孕妇左侧卧位，改善胎盘循环，缓解胎儿缺氧状态。

1.2.3 终止妊娠时机 乐杰等[2]认为ICP 孕妇出现黄疸，胎龄已达36 周者；无黄疸，妊娠足月或胎肺已成熟者； 有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者及时终止妊娠．应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。

2.临床分析

2．1 ICP 的病因和发病机制

ICP 发病机制尚未明了， 多数学者认为ICP 的发生可能与雌激素的代谢有关。 其发病机制可能由于雌激素水平增高， 影响肝脏蛋白质的合成和血清蛋白的分泌，使胆汁酸分泌不足。而雌激素水平增高又可抑制毛细胆管的Na+-K+-ATP 酶系统，使胆汁分泌功能降低。 结果胆汁流量减少，胆汁浓缩。 淤滞产生胆盐沉淀和胆栓形式； 另外雌激素可增加毛细胆管的通透性，使胆汁中水分向血中反向外渗，导致胆汁减少，胆汁黏稠度增加，胆酸排泄受阻，进一步加剧胆汁淤滞和胆栓形成。

2.2 ICP 的临床表现

瘙痒是ICP 显著的而且是首先出现的临床症状，常起于妊娠中晚期，瘙痒可能由于母体异常增高的胆盐沉积于皮肤内刺激神经末梢引起的。 也可能由于胆盐积聚引起肝细胞释放致痒物质所致。因此，瘙痒往往是就诊的主要原因， 也是早期发现ICP 的重要临床表现，已引起产科工作者的高度重视。 ICP患者血清TBA 水平显著升高，可增至相同孕周正常孕妇的5-8 倍。 其增高幅度和异常发生率高于血清转氨酶和胆红素的变化，是诊断ICP 的敏感指标[3]。

2.3 干预结局

本院住院患者全部按照以上治疗原则， 并实施护理干预，29 例予以充分的手术前准备后， 全部以剖宫产终止妊娠。 其中羊水Ⅰ°污染，Ⅱ°污染2 例，Ⅲ°污染1 例。无1 例新生儿窒息。低体重儿3 例，早产儿1 例(见表2)。 产妇无1 例产后出血，瘙痒、黄疸均于分娩后迅速消失， 胆汁酸值逐渐恢复正常。 21例待产出院，因妊娠未满37 周胆汁酸恢复或接近正常出院待产，但仍以高危孕妇继续门诊产科检查，其中4 例因社保医疗费用结算问题， 以待产出院再入院行剖宫产手术再次列入剖宫产出院病历中。

表2 29 例剖宫产新生儿的出生情况(n=29)

3.护理措施

3.1 加强产前检查监护

产前检查中，仔细询问孕妇的自觉症状，发现皮肤瘙痒并进行性加重者应高度重视， 测定孕妇血中胆酸、转氨酶及胆红素水平，增加产前检查的次数。一旦确诊，收住高危病房，列为重点监护对象，进行系统监护。严密监测胎心、教会患者自测胎动的内容和方法。 正确留取血尿标本，并做好解释工作。 特别注意患者胆汁酸浓度变化，胆汁酸浓度愈高，早产发生率愈高，胎儿窘迫发生率也愈高[4]。

3.2 心理护理

ICP 患者因皮肤瘙痒、 失眠以及担心胎儿及自身安危，易出现焦虑、紧张、自责和自卑等心理问题，这不仅会加重病情， 还会影响治疗效果及胎儿生长发育[5]。 护理人员要加强与孕妇的沟通，耐心听取患者的陈述，了解其心理问题，部分孕妇情绪紧张，不能安睡，担心疾病和药物治疗对胎儿有影响，护理人员应用亲切的语言向孕妇解释发病的原因， 治疗原则和护理措施以及疾病的预后， 并说明母子平安也是医护人员的共同心愿， 解除其不必要的顾虑和恐惧，指导其进行放松疗法，多听音乐，以分散注意力。 听音乐可改善保胎孕妇身心状态[6]。 并向其介绍成功病例，消除不必要的自责和自卑心理，避免陷入盲目的焦虑中， 增加其安全感和信任感， 使其从生理、心理上均处于最佳状态。对于一些不重视医疗诊断，擅自外出，不配合治疗者，应耐心宣教，强调胎心监护和胎动检测的重要性， 以取得家属的支持和配合，使其顺利度过妊娠期。

3.3 药物治疗护理

应向患者介绍药物治疗的目的和意义， 解释所用的药物对胎儿是安全的，减少其思想顾虑，使其积极主动配合治疗。 在应用地塞米松时注意静脉注射不宜过快，以免加重会阴部瘙痒。

3.4 饮食护理

由于ICP 孕妇中晚期有轻度肝损伤， 影响营养的摄入、 消化和吸收， 造成胎儿宫内发育迟缓。 且ICP 与妊高征及动脉粥样硬化有相似的血脂改变，胎儿缺氧发生率增高可能与胎盘血管粥样硬化与胎儿循环血中甘胆酸增高有关[7]，另有研究发现ICP 与其血清中的低硒高铜有关，缺乏硒可导致胆汁淤积[8]。因此， 护理人员应高度重视饮食疗法对ICP 孕妇的影响，向孕妇及家属介绍科学饮食的重要性，嘱其多食高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇、高硒及足量碳水化合物饮食，动物蛋白以鸡鱼肉蛋为主，少食海鲜类，避免增加皮肤瘙痒。多饮汤类、牛奶，多吃新鲜蔬菜及富含各种维生素的瓜果类。 本研究中有2 例患者入院时血压偏高，未用降压药物。

3.5 皮肤护理

保持病室清洁、安静、舒适、温湿度适宜，被褥及衣服干净柔软。 指导孕妇穿宽松、舒适、透气性及吸水性良好的纯棉内衣裤袜， 避免穿化纤衣服刺激皮肤加重瘙痒，常洗澡，勤换内衣裤，勿用刺激性肥皂及较热的水温洗澡。 保持手部清洁，每周修剪指甲2次，嘱孕妇尽量不搔抓，以免加重瘙痒，指导孕妇压、拍局部，以减轻痒感。若皮肤出现抓痕、破损时，根据皮肤有无感染，遵医嘱使用抗生素药膏外用。

3.6 加强胎儿监护

注意孕妇的主诉，教会孕妇自数胎动的方法。每天早、中、晚固定时间各数1 小时胎动，将3 次胎动相加乘以4，即得12 小时胎动。 若12 小时胎动数小于10 次或逐日下降50%，而不能复原，提示胎儿宫内窘迫，应及时就诊。 从孕34 周开始每周行NST 实验，若NST 基线胎心率变异消失可作为预测ICP 胎儿宫内缺氧的指标。 本组患者中有3 例因主诉胎动减少，胎心监护无反应型，立即行剖宫产手术。 有研究发现95%的死胎、 死产突然发生于先兆早产、偶然宫缩和临产初期[1]，在临床发现2 例患者有偶尔下腹部坠胀疼痛感， 立即汇报医生， 予以充分术前准备，及时行剖宫产术，1 例患者主诉胎动减少，胎心监护混合型，术中发现羊水已Ⅲ°污染。

3.7 术前准备

剖宫产手术前3 天遵医嘱给予VitK120mg 肌肉注射，1 次／d，连续3d，以预防产后出血的发生。术前1 天备血， 手术当日皮肤准备， 并向其介绍手术过程、麻醉方式和手术前后的注意事项，以缓解其手术前的焦虑情绪，以保证手术安全。

3.8 手术后护理

3.8.1 新生儿护理

对ICP 妊娠出生的新生儿均按高危儿护理，从体温、面色、哭声、呼吸、心率、吸吮力、大小便、精神状态等方面进行仔细观察并记录新生儿的每日情况[9]。对ICP 妊娠出生的早产儿和低体重儿应置人暖箱，箱温控制在32－36℃， 肛温保持在36.5－37.5℃，注意观察黄疸出现的时间和程度。 新生儿的各种护理操作应轻柔，坚持无菌原则，让患儿保持安静，避免交叉感染。 每日肌肉注射维生素K15mg，注意保暖，推迟哺乳。 一般生后4 小时先试喂5%葡萄糖水．无异常方可喂母乳或稀释配方奶[10]。 向家属做好解释和沟通工作，科学、客观地介绍ICP 孕妇所生的新生儿可能出现的并发症的比例，使其引起重视，又不过分担心，一旦新生儿出现不良结果时，家属能够正确面对，减少医疗纠纷的发生。

3.8.2 产妇护理

术后及时有效地使用催产素， 新生儿及早吸吮母亲乳头，这样可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。 定时按摩子宫，注意观察子宫收缩情况、恶露量及颜色、宫底高度等。 对于产后需回乳者，应采用大剂量维生素B12 口服或麦芽煎饮等方法，并配合芒硝外敷乳房，1 次/d， 或根据具体情况增加外敷次数。禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类药物回乳，因大量雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。

3.9 出院指导

对于产妇， 护理人员应告知ICP 患者瘙痒症状多于终止妊娠后2－7 天内减轻或消失，2 周内黄疸消退，个别患者可持续至产后1 个月。同时应向患者讲明，由于本病具有复发性，ICP 在患者下次妊娠时还可能会发生，因此若再次妊娠，应严格进行产前检查，做好自我监护，严防胎死宫内的发生。 并指导产妇产后不宜选用口服避孕药作为避孕方法， 因其含有雌激素，可诱发肝内胆汁淤积症的复发。 对于ICP待产的患者，应向其介绍即使血胆汁酸恢复正常，也要注意胎动和继续进行产科检查， 讲解科学饮食和保证充足睡眠的重要性。

4.结论

本院于2009 年9 月至2012 年8 月在围产期保健中筛查出的ICP 孕妇，全部收住入院治疗，通过护理人员对ICP 患者科学、有效的临床护理，医护间的积极配合，真诚地护患交流和沟通，及早发现母儿情况的变化，选择适当的手术时机，做好充分的产前和手术前后的护理， 可最大限度的降低围生儿病死率及产妇产后出血的发生率。

[1]何 丽,罗 丹,刘 毅,等.500 围生结局分析[J].实用妇产科杂,2012,28(4)：282-284.

[2]乐 杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2008.101-l03．

[3]马文芳，王 伟.86 例妊娠期肝内胆汁淤积症临床分析及护理[J].中华护理杂志,2007,42(6):525-526.

[4]吴文清,卢奕霞,贾会云,等．妊娠期肝内胆汁淤积症与胎儿预后的研究[J].中国妇幼保健,2005,20(5):1061-1063．

[5]林惠媚.40 例妊娠期肝内胆汁淤积症的临床护理体会[J].黑龙江医学,2010,43(7):556-557．

[6]李 咏,侯小妮.音乐疗法在妇产科护理中的应用现状[J].现代临床护理,2009,8(10):76-78.

[7]宋晓婕,刘 虹,李红萍.妊娠期胆汁淤积症孕妇的脂质代谢[J].数理医药学杂志,2004,17(4):329-331.

[8]凡友玉,吴永红,马 玲,等．妊娠期肝内胆汁淤积症防治探讨[J].中国妇幼保健,2008,23(2):171-172.

[9]沈翠芳.妊娠期肝内胆汁淤积症的护理[J].解放军护理杂志,2OO7,24(7A):61-62.

[10]姚红萍,宋瑰琦,鲁琦.妊娠期肝内胆汁淤积症临床干预出生新生儿护理体会[J].安徽卫生职业技术学院学报,2007,6(1):59-60.