ICU非计划性拔管影响因素分析

张 悦，陈 艳，王 琦

非计划性拔管（unplanned extubation，UE）是指病人在无拔 管指证的情况下，在护理、治疗或搬运过程中故意将插管拔除或意外拔除［1］。据文献统计，UE的发生率为0.3%～14.0%［2，3］。虽然UE不直接增加病人死亡率［4］，但可能增加病人的痛苦及负担、延长住院时间及耽误治疗等［5，6］。因此，探讨和分析非计划性拔管的危险因素显得尤为重要。本研究选取盐城市第一人民医院2011年1月—2012年6月入住ICU的104例病人临床资料，对非计划性拔管情况进行回顾性分析，总结探讨导致UE发生的危险因素，旨在为临床治疗和护理提供依据与借鉴，从而有效降低非计划性拔管的发生率，保证病人安全，改善病人预后，提升护理质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月—2012年6月入住盐城市第一人民医院ICU病人104例，男63例，女41例，年龄8岁～88岁（47.08岁±18.39岁）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 收集104例病人年龄、性别、意识、住院天数、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、Ramsay镇静评分、导管数目、肌力分级、约束及镇静剂使用情况、基础疾病等临床资料，通过单因素及多因素分析评估发生UE的危险因素。Ramsay镇静评分采用国际通用的评分标准［7］。

1.2.2 统计学处理 所有资料均采用SPSS 17.0统计包进行统计分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，将单因素检验有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非计划性拔管的发生情况 本组104例病人中发生非计划性拔管13例，发生率为12.5%。

2.2 非计划性拔管的单因素分析 单因素分析显示，非计划性拔管可能的危险因素有性别、意识、Ramsay镇静评分、导管数目、病人合作程度、约束及镇静剂使用情况、基础疾病、疾病类型，见表1。

表1 非计划性拔管的危险因素分析

2.3 非计划性拔管的多因素分析 使用Logistic多因素回归分析构建统计学模型，以UE为应变量，以病人性别、意识、Ramsay镇静评分、导管数目、合作程度、约束及镇静剂使用情况、基础疾病、类型为自变量，变量赋值，见表2。多因素分析结果显示Ramsay镇静评分及导管数目是ICU非计划性拔管的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 非计划性拔管发生的7个可能危险因素与赋值

表3 非计划性拔管的Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 UE发生的相关因素 本研究单因素分析发现，9个变量为UE的危险因素，进行Logistic回归分析结果筛选出2个UE的独立危险因素，即Ramsay镇静评分和导管数目。这与Marcin等［8］的研究结果相似。有学者指出，未合理使用镇静剂是发生UE的关键因素［9］。ICU病人由于住院病情反复、需要长期依赖多种管道生存、镇静不足易引起病人烦躁，难以耐受导管的刺激，致使病人心理上对治疗感到绝望，经济上顾虑不能承受昂贵的医疗费用，精神上缺乏家属的陪伴支持而导致情绪偏激，致使UE的发生率上升。由此可见，做好有效镇静、心理干预、加强巡视等综合干预措施显得尤为重要。

3.2 预防UE护理对策

3.2.1 有效镇静 国外的一项系统评价和最佳证据推荐使用以病人为目标的镇静协议［10］。所有使用镇静剂病人将镇静评分控制在3级～4级，既保证病人有良好的同步呼吸与机械通气相适应，又避免过度镇静［11］。对于躁动有强烈拔管倾向的病人，护理人员应遵医嘱使用有效的镇静剂，在使用过程中，每隔4h进行镇静评分1次并记录镇静水平，在评分基础上调整镇静药物的剂量，以达到最理想的镇静效果。

3.2.2 注重宣教及心理干预 传统上，ICU护士总是将所有精力放在对病人生命的抢救和病情监测上，忽视了病人的心理变化。张妙音等［12］通过随机对照试验研究表明，在常规护理基础上给予心理护理，并使用爱心呼唤器、写字板、音乐疗法和图文示意卡等综合干预措施，可以显著降低重症监护病人的意外拔管率。因此，护理人员要注重病人的心理护理，做好巡视工作，鼓励病人表达内心情感与需求，加强非语言交流，如微笑、眼神、抚触等。对于意识清醒的病人，应加强管道知识宣教，向病人解释插管的目的、作用及重要性，以取得病人的配合。

3.2.3 规范操作 由于ICU病人管道较多，护理人员在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不当或用力过猛会导致导管被牵拉过度而脱出。因此，护理人员在操作中应规范操作，不可过度牵拉管道。此外，转运或运送病人检查时，应有专人管理导管，最好双人合作。

综上所述，通过回顾性分析，笔者发现非计划性拔管与导管数目、Ramsay镇静评分密切相关。因此，在临床护理过程中护理人员应严格掌握Ramsay镇静评分标准，做到合理镇静、注重宣教及心理干预、规范操作等预防措施，以达到有效降低非计划性拔管的发生率。本研究由于抽样的局限性，仅局限于重症监护病房，建议可进行大样本多科室的临床验证。此外，对于非计划性拔管，护理人员往往不能真实报道，建议护理部实行免责、匿名的报告制度［13］，以便护理人员更自觉地反映非计划性拔管的发生率。同时鼓励今后研究者设计关于非计划性拔管风险因素的干预性研究，进一步明确非计划性拔管和各种风险因素的相关性，保障病人的安全，提升护理质量，使更多的病人和医护人员获益。

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