老年人全血细胞减少81例病因分析与鉴别诊断

戴平 陈梅 周抗君 严甲

临床上全血细胞减少(PCP)病例较常见，老年人由于易患多种疾病，原发病与并发症常常相互交错，外周血表现三系减少，在疾病诊断时有一定难度。为了探讨老年人全血细胞减少病因特点，现将本院近2年来收治的81例老年人全血细胞减少患者进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组81例均为住院患者，男36例，女45例，年龄60～86岁，平均(66.4±4.8)岁。均有不同程度面色苍白，头昏、乏力等贫血症状。其中牙龈出血、鼻血、黑便、皮肤瘀斑25例，发热37例，脾大17例，淋巴结肿大6例，骨痛8例。患者按血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)减低严重程度分为4组。Hb 91 g/L～正常值、WBC(3.1～4.0)×109/L、PLT(61～100)×109/L为轻度减低，Hb 61～90 g/L、WBC(2.1～3.0)×109/L、PLT(41～60)×109/L为中度减低，Hb 31～60 g/L、WBC(1.1～2.0)×109/L、PLT(21～40)×109/L为重度减低，Hb≤30 g/L、WBC≤1.0×109/L、PLT≤20×109/L为极重度减低。

1.2 方法 应用Sysmex XT1800i血液分析仪及配套试剂测定血常规，对血片及骨髓片进行瑞氏-姬姆萨染色，并分类计数，观察各系血细胞的形态及有无异常细胞。必要时进行网织红细胞计数，过氧化物酶染色，糖原染色，非特异性酯酶染色，铁染色。骨髓细胞学诊断标准参照《血液病诊断与疗效标准》进行［1］。

2 结果

2.1 81例血常规结果按三系减少严重程度分为4组，具体情况见表1。经统计，三系重度和极重度减低31例(38.3%)，血液系统疾病24例。三系平行性减低43例(53.1%)，其中血液系统疾病 29例(67.4%)。再生障碍性贫血(AA)三系中、重度减低占77.8%，急性白血病(AL)二系重度减低5例，一系重度减低2例，骨髓增生异常综合征(MDS)减低无明显特异性，巨幼细胞性贫血(MA)多以Hb重度减低，伴WBC、PLT不同程度减低。非血液系统疾病以非平行性减低为主。

2.2 骨髓增生情况 骨髓增生极度活跃2例(2.5%)，明显活跃 22例(27.2%)，活跃 33例(40.7%)，减低 24例(29.6%)。

表1 81例老年人血细胞减少分析结果

2.3 老年人全血细胞减少疾病构成，骨髓象特征及临床阳性体征情况见表2。

3 讨论

老年人由于物质代谢，自身免疫能力下降，受环境、生物因素影响，常患多种疾病。全血细胞减少是老年患者常见症状之一。在临床工作中，笔者参照血细胞显微镜复检标准［2］，对低值结果及分类异常标本进行复检。骨髓细胞学检查是诊断血液系统疾病致全血细胞减少常用检查方法。本组病例造血系统疾病占69.1%，非造血系统疾病占30.9%，与文献报道相符［3-4］。排在前3位分别是AA 18例(22.2%)，MA 16例(19.8%)，脾功能亢进9例(11.1%)，其后依次为AL，MDS等。

本组病例造血系统贫血性疾病常见于AA和MA。慢性AA 12例，急性AA 6例。骨髓有核细胞增生减低，三系造血细胞减少，淋巴细胞比例增高，骨髓小粒大多为非造血细胞。在诊断过程中需与急性造血停滞，骨髓纤维化，低增生性MDS症，阵发性睡眠性血红蛋白尿症-再障综合征，骨髓坏死等鉴别。因为AA与相关疾病骨髓象均显示骨髓增生低下，造血细胞减少，常易引起误诊。本组中MA 16例，虽不及文献报道41.9%［5］，但在本组中也占较高比例。其原因可能与老年人生理功能减退，慢性胃肠道疾病，饮食习惯，药物等影响叶酸、维生素B12吸收相关。三系均有MA。急性红白血病(红血病期)、MDS红系虽有MA，但还有病态造血的其他特征。如类巨幼样变，异常核分裂、畸形核、可予区别。

表2 81例患者疾病构成，骨髓象及临床体征

本组结果显示，老年人造血系统恶性疾病常见于AL、MDS。急性淋巴细胞白血病，急性早幼粒细胞白血病，急性单核细胞白血病各2例，急性粒细胞白血病部分分化型1例。AL外周血象常表现为贫血和血小板减少，白细胞计数可以增多，可以减少，也可以正常。对于白细胞减少，幼稚细胞出现率低［6］，尤其要注意骨髓检查。低增生性AL老年患者较常见，骨髓象呈增生减低，有核细胞少，但原始细胞≥20%。诊断时应与AA和MDS相鉴别，以免引起漏诊和误诊。MDS 6例。骨髓象可见红细胞系、粒细胞系呈类巨幼变，幼红细胞可见多核、核碎裂、花瓣核、粒细胞核浆发育失衡，大多可发现小巨核细胞，间或有原始细胞、环形铁粒幼细胞增高。值得注意的是，病态造血并非MDS所特有，MA、溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、红白血病等也可见不同程度病态造血。

本组其他造血系统恶性疾病为ML、MF、MM。4例淋巴瘤患者经淋巴结活检确诊为非霍奇金淋巴瘤。骨髓片见异常形态淋巴瘤细胞，需注意从形态上与ALL相区别。骨髓纤维化3例，脾肿大，有造血障碍，髓外造血，见泪滴样红细胞。诊断时需与AA、骨髓增生异常骨髓纤维化综合征(MD/MF)相鉴别。AA一般肝脾不大，外周血无幼粒幼红细胞。MD/MF三系病态造血。多发性骨髓瘤 2例(2.5%)，骨髓异常浆细胞增生，溶骨损害，免疫球蛋白增高为诊断之关键。

本组非造血系统疾病25例。脾功能亢进9例，3例继发于肝硬化，6例有血吸虫病史。外周血细胞减少系列在骨髓中显著增生，部分病人骨髓可染铁减少。恶性肿瘤患者3例，造成全血减少原因可能与骨髓转移，营养摄入不足、利用不良、药物治疗有关，其中有1例在骨髓片尾部找到成族肿瘤细胞。少数重症感染，如结核，细菌性心内膜炎，败血症可伴有全血细胞减少，需排除 AA、MDS、AL合并感染。2例尿毒症患者尿常规，肾功能检查可提供诊断线索。本组病例中仍有8例PCP病因未明，外周血三系轻至中度减低，骨髓增生活跃，但未经多部位骨髓穿刺及病理活检。可能与年龄的增长，骨髓造血功能逐渐下降，或由于老年人患有某种或多种慢性疾病有关。

综上所述，老年人全血细胞减少在临床上以造血系统疾病为主，同时非造血系统疾病也应引起重视。在进行病因分析时，准确把握骨髓细胞学诊断标准，详细询问病史，注重体格检查及其他检查结果，正确与相关疾病鉴别，先考虑造血系统疾病，然后考虑非造血系统疾病，仍是一种有效的诊断模式。

［1］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.3版.北京:科学出版社，2007:12-165.

［2］XE-2100血细胞分析复检标准制定协作组.Sysmex XE-2100自动血细胞分析和白细胞分类的复检规则探讨［J］.中华检验医学杂志，2008，31(7):756.

［3］胡志华，张晓莉，刘晓辉，等.老年全血细胞减少症65例临床分析［J］.安徽医学，2006，27(1):50-51.

［4］田永军，胡惠萍.老年患者全血细胞减少46例临床分析［J］.现代中西医杂志，2004，13(18):2341.

［5］童华波，段妔，安晓莉.55例老年人全血细胞减少骨髓象及病因分析［J］.实用老年医学，2011，25(6):525-526.

［6］陈志哲.前言——重视老年恶性血液系统疾病的诊治［J］.实用老年医学，2004，18(2):59.