多发性骨髓瘤肾病的临床分析

吴春林

多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞异常增生，产生大量单克隆免疫球蛋白的一种血液系统恶性肿瘤，主要累及骨骼系统、免疫系统、造血系统及肾脏等。肾损害是MM最常见和严重的并发症之一［1］，常危及患者生命。MM好发于老年人，随着人口的老龄化，发病率正逐年增加。该病临床表现多种多样，以肾损害为首发症状时易漏诊、误诊。本文通过回顾性分析81例MM患者的临床资料，探讨MM的临床特征及发生肾损害的相关危险因素，旨在提高对MM肾病的认识，更好地防治MM肾病，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法 收集2002年1月至2012年8月在我院住院确诊MM的81例患者的临床资料，其中男53例，女28例，年龄42～83岁，平均(59.4±10.0)岁。81例患者中合并肾损害的患者有32例，其中男21例，女11例，年龄45～83岁，平均(57.3±7.2)岁;非肾损害组49例，男32例，女17例，年龄42～79岁，平均(59.4±10.0)岁。所有患者均符合MM的诊断标准［2］。选取合并肾损害患者的标准为［3］:患者出现蛋白尿(尿常规蛋白定性阳性)、血尿(尿常规潜血/红细胞阳性)或肾功能衰竭(血肌酐≥150μmol/L)。将所有MM患者分为肾损害组和非肾损害组，对比分析2组患者的年龄、性别、血压(收缩压及舒张压)、免疫分型、血红蛋白(Hb)、血白蛋白(Alb)、血β2微球蛋白(β2-MG)、血乳酸脱氢酶(LDH)、血钙、血尿酸(UA)、骨髓浆细胞百分数(BMPC)等临床资料。

1.2 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，计数资料以例数(百分率)表示，先采用t检验或χ2检验进行单因素分析，再将结果有统计学意义的指标进一步应用多因素logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MM合并肾损害危险因素的单因素分析 单因素分析结果显示年龄、性别、血压、血Alb、LDH与肾损害无关(均P＞0.05)，轻链(LC)型、Hb、血 β2-MG、血钙、血UA、BMPC与肾损害相关(P＜0.05或 P＜0.01)。见表1。

表1 MM合并肾损害危险因素的单因素分析结果

2.2 MM合并肾损害危险因素的多因素分析 多因素logistic回归分析结果显示LC型(P＜0.05)、血β2-MG(P＜ 0.01)、血钙(P＜ 0.01)、血 UA(P＜ 0.01)、BMPC(P＜0.05)是与肾损害相关的独立危险因素，而Hb与肾损害无显著相关(P＞0.05)。

3 讨论

MM是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内恶性增殖，分泌大量单克隆免疫球蛋白，导致骨骼溶骨性破坏、贫血、高黏滞综合征、免疫功能异常、肾脏损害等。骨髓瘤肾病是MM最常见的并发症之一，其中LC型MM的肾损害发生率最高［3］。MM尤其是LC型可产生大量LC即本周氏蛋白(BJP)，游离LC的肾损害机制包括［3］:(1)LC对近曲小管上皮细胞的直接毒性;(2)管型阻塞学说与管型肾病;(3)LC损害的分子病理学。血β2-MG是判断MM病情、预后与疗效的一项重要指标，其水平高低与肿瘤活动程度呈正比［3-4］。BMPC越高，提示骨髓瘤细胞对肾脏的直接浸润越严重，并且由于瘤细胞恶性增殖，患者体内生成大量β2-MG，从肾小球滤过的量超过肾小管重吸收量，故尿β2-MG也明显升高，特别是当出现肾损害时，血和尿中的β2-MG升高更明显［5］。持久的高浓度血、尿β2-MG水平又可能会引发或加重肾脏淀粉样变，进而加重肾损害。MM还可分泌大量破坏骨细胞活化因子导致骨骼溶骨性破坏，出现高钙血症，钙盐在肾小球和肾小管内沉积，可引起肾损害［6-7］。MM核酸代谢增强及化疗后肿瘤细胞破坏，患者常出现高UA血症，UA沉积于肾间质小管或形成UA结晶阻塞肾小管，从而造成肾损害［8-9］。本研究结果也显示肾损害组的LC型、血β2-MG、血钙、血UA、BMPC均较非肾损害组高，差异均有统计学意义，多因素logistic回归分析结果显示上述指标均是MM合并肾损害的独立危险因素，故临床工作中应予以高度重视。

MM患者常伴中重度贫血、低Alb血症。当出现肾损害时，肾脏促红细胞生成素的生成减少，加重贫血，并且由于出现蛋白尿，加重低Alb血症。本研究中肾损害组的血Alb较非肾损害组低，但差异无统计学意义，其原因可能是MM肾病的蛋白尿成分主要是LC蛋白或免疫球蛋白等而非Alb，故不一定会出现低Alb血症。肾损害组的血Hb较非肾损害组低，差异有统计学意义，但多因素logistic回归分析显示Hb与MM合并肾损害无显著相关性，推测原因可能是肾脏促红细胞生成素的生成减少主要源于肾功能减退［9］，而本研究的肾损害组病例并非都存在肾功能不全，部分患者只出现蛋白尿、血尿而无肾功能不全。有研究发现，MM肾损害主要发生于肾小管和肾间质，肾小球损伤相对较轻，故与慢性肾小球肾炎不同，MM肾病患者并不常见水肿和高血压。本资料中Hb、Alb、年龄、血压等虽非合并肾损害的独立危险因素，但贫血可加重肾组织缺血缺氧;低Alb血症及高球蛋白血症可导致高黏滞综合征、免疫功能低下;老年人肾功能的生理性退化，易受外界因素影响［11］;高血压可导致肾动脉及肾小球硬化［12］，故贫血、低 Alb血症、年龄、血压等因素亦不能忽视。

综上所述，临床工作中要高度重视LC型MM、血β2-MG明显升高、高钙血症、高UA血症或骨髓异常浆细胞比例高的MM患者，这些患者极易发生肾损害，故应积极采取防治措施，例如化疗时要注意充分水化、碱化尿液等，必要时行血液净化治疗清除LC、异常球蛋白、血钙、血UA等有害物质。对于存在贫血、低Alb血症、高龄、高血压等因素的患者，也应注意去除加重肾功能损害的因素，这样才能使MM患者尽量避免肾损害的发生或减轻肾脏损伤的程度，改善预后。

［1］陈楠.老年人多发性骨髓瘤肾病的诊治［J］.中华老年医学杂志，2009，28(8):637-639.

［2］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.3版.北京:科学出版社，2007:232-234.

［3］黎磊石，刘志红.中国肾脏病学［M］.北京:人民军医出版社，2008:692-705.

［4］候建，傅卫军.多发性骨髓瘤及其相关疾病［M］.上海:上海科学技术出版社，2002:104.

［5］Chan DT，Craig K，Donovan K，etal.Myeloma renal disease:presentation and outcome［J］.Nephron Clin Pract，2006，104(3):126-131.

［6］Wisløff F，Kvam AK，Hjorth M，etal.Serum calcium is an independent predictor of quality of life in multiple myeloma［J］.Eur J Haematol，2007，78(1):29-34.

［7］Prakash J，Mandal AK，Vohra R，etal.Renal disease is a prodrome of multiple myeloma:an analysis of 50 patients from eastern India［J］.Renal Failure，2009，31(4):267-271.

［8］Markowitz GS.Dysproteinemia and the kidney［J］.Adv Anat Pathol，2004，11(1):49-63.

［9］王海燕.肾脏病学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2009:1435-1453，1908-1918.

［10］Raab MS，Podar K，Breitkreutz I，etal.Multiple myeloma［J］.Lancet，2009，374(9686):324-339.

［11］王宁，陈海平，李玓嬗.老年住院患者急性肾损伤病因及预后相关因素分析［J］.实用老年医学，2012，26(1):59-63.

［12］周海英，朱世论，李红.老年高血压患者肾动脉阻力指数与血压水平及肾功能指标的相关性分析［J］.实用老年医学，2012，26(4):337-339.