脊髓小脑性共济失调症状前诊断初探

俞立强 何晓辉 方琪 董万利

常染色体显性遗传性共济失调（ADCA）现又称为脊髓小脑性共济失调（SCA），SCA以小脑、脑干、脊髓变性为主，部分亚型与CAG三核苷酸重复序列异常增多有关。1993年Harding［1］根据临床特点不同将晚发型ADCA分为ADCAⅠ、Ⅱ、Ⅲ型及其他4种类型，其中ADCAⅠ型中包括SCA3／MJD。随着分子生物学的发展，目前国际上根据基因定位至少可分为SCA1～29多种亚型［2］。国内相继有SCA3、1、2、6、7、12等亚型的报道［3－5］。该病起病隐匿，临床表现重叠复杂，目前基因检测是惟一可以确诊和分型的方法，可使患者能尽早得到诊断、治疗，以及进行相应的遗传咨询。本文作者对就诊于其所在医院的11个SCA家系的基因检测结果及诊断分析情况进行报道。

1 对象和方法

1.1 观察对象 收集就诊于苏州大学附属第一医院11个SCA家系共94名成员，共有患者33例，其中男18例、女15例，年龄12～68岁，中位数为48岁；发病年龄11～58岁，中位数为42岁；病程l～18年，中位数为3年。患者的临床诊断均符合Harding［1］标准。61名家族“健康”个体男32名、女29名，年龄1～72岁，中位数为32岁。健康对照50名，为汉族健康体检者，均排除遗传病家族史，分别来自苏州、无锡、常州等地。

1.2 方法 取每个患者及家系成员外周静脉血2.7mL，采用上海生工生物工程技术服务有限公司生产的DNA小量抽提试剂盒抽提基因组DNA作为PCR模板。根据国内报道各亚型比例［3－4］，依照 SCA3、SCA2、SCA1、SCA6、SCA7、DRPLA、SCA17的顺序进行PCR扩增。PCR引物、反应体系以及循环条件参照文献［6－7］，反应产物经2%（质量浓度）琼脂糖凝胶电泳后观察，异常等位基因片段经DNA凝胶回收试剂盒（DNA Gel Extraction Kit，上海生工生物工程技术服务有限公司）回收后送上海华大基因公司测序。观察SCA家系成员表现，并结合基因检测结果进行分析；对目前无相应自觉症状的个体依据基因诊断结果做出症状前诊断，基因诊断为阳性者判定为症状前患者。分析症状前患者及患者基因CAG三核苷酸重复数。所有经基因诊断的患者及症状前患者至少随访半年。

本研究遵循下列原则:所有受检者均在知情同意原则下进行基因检测；对无症状个体说明检测的意义及将来可能出现的情况和利弊，18岁以下个体均向监护人说明，并取得书面知情同意书；检测结果以书面报告形式告知本人或监护人，未经允许不转告任何第三人；向患者或其监护人解释SCA基本临床表现、基因突变形式、遗传方式、简要发病机制以及目前国内外治疗现状等；对未成年人强调不告知阳性结果，以保证其顺利成长，慎重告知患者或其监护人可能出现疾病表现和预后。

2 结果

2.1 基因检测 11个SCA家系共检出7个SCA3家系，共25例患者和5例症状前患者；1个SCA1家系，其中患者2例，症状前患者1例。其他3个家系未能明确分型。7个SCA3家系中的25例患者的SCA3基因CAG重复数为64～78次，5例症状前患者CAG重复数为68～72次。SCA1家系的2例患者CAG重复数分别为52和54，1例症状前患者为60。来自4个家系的6例症状前患者的基本情况及CAG三核苷酸重复数见表1。

50名健康对照SCA3基因的CAG三核苷酸重复次数为14～35次；SCA1基因的CAG三核苷酸重复次数为16～35次。

2.2 家系成员表现 25例SCA3患者中20例有水平眼震、步态不稳、言语含糊等表现，其余5例仅表现为步态不稳；5例症状前患者无明显不适主诉，经体格检查发现有较明显的水平性眼球震颤，追问病史发现近期有下肢酸胀感及不灵活感。另有2名SCA3家系成员有步态不稳、下肢疼痛等不适，其SCA3基因CAG重复数均低于35次，排除SCA3诊断，其余SCA3家系健康成员均无特殊表现。SCA1家系2例患者表现为步态不稳、吞咽困难及深感觉减退；症状前患者及健康成员无特殊表现。

表1 6例SCA症状前患者的基本情况及CAG三核苷酸重复数

2.3 随访 经基因检测确诊的患者和症状前患者至少随访半年，在SCA患者和SCA症状前患者中均未发现有自杀或抑郁症等不良事件发生。

3 讨论

根据Harding［1］对晚发型ADCA的诊断和分型标准，对这一大组疾病的诊断并不困难。根据家族史及部分患者的临床表现（如眼球震颤、共济失调等）可以对这部分患者作出初步临床诊断，但是对于SCA确诊、分型以及症状前患者的诊断，只能通过基因检测鉴定。采用基因诊断可以对患者作出准确的分型，有助于从发病机制上更好地认识该病；对家系“健康”成员进行基因检测，作出症状前诊断，可以对自身疾病的发生、发展过程作出系统的认识，对将要面临的社会问题以及尽早接受可能的治疗方案都有着重要的意义。目前国内外已能够对包括 SCA1、2、3、6、7、17、DRPLA 等多种SCA亚型进行基因鉴定。

本研究中，SCA1患者的（CAG）n重复数为52和54，症状前患者的（CAG）n重复数为60，健康对照的SCA1基因的CAG三核苷酸重复次数为16～35次，符合Schols等［8］的报道，但与国内Tang等［3］报道略有不同。SCA3症状前患者SCA3基因中CAG重复数为68～72次，健康对照的重复次数为14～35次，与国内谢秋幼等［4］等报道的基本一致。CAG重复次数的正常与异常范围可能存在种族差异［8］，界定CAG重复次数的正常与异常范围是SCAs基因分型和症状前诊断的关键所在。

遗传性疾病的症状前诊断存在着很多相关的伦理学问题，国外在这方面的规范相对成熟。早在1993年，欧洲亨廷顿病合作研究组发表了关于亨廷顿病症状前诊断的伦理与社会问题研究报告［9］，这同样适用于SCAs的症状前诊断。该报告强调对未取得知情同意者以及18岁以下者不给予基因检测，这可能是基于亨廷顿病患者多数有抑郁表现，基因检测，尤其是症状前基因检测有可能加重患者的抑郁情绪而导致自杀等严重不良事件［10］。

目前，国内对于疾病症状前诊断的研究并无系统的报道。谢秋幼等曾有SCA症状前诊断的报道，也曾有关于肝豆状核变性症状前诊断的研究报告。本研究中发现，绝大多数要求进行症状前基因诊断的家系成员主要基于以下原因:希望能排除SCA诊断或期望尽早得到有效的治疗，以便规划自己将来的人生；近年来多种神经营养药物、神经生长因子以及干细胞治疗研究取得了重大进展并应用于临床，为这些患者带来了一定希望和帮助。本研究中，对SCA3家系中临床疑似SCA3患者的2名成员进行基因检测，明确排除了SCA3诊断；对11个家系中所有SCA患者及症状前患者的随访观察未发现有自杀等不良事件发生。

综上，在遵循特定的程序下，进行准确的基因检测能给SCA家系的可疑对象带来一定的益处，但对阳性患者需做好遗传咨询、随访以及必要的人文关怀。

［1］Harding AE.Clinical features and classification of inherited ataxias［J］.Adv neurol，1993，61（1）:l－14.

［2］Soong BW，Paulson HL.Spinocerebellar ataxia:an update［J］.Curr opin Neurol，2007，20（4）:438－446.

［3］Tang B，Liu C，Shen L，et al.Frequency of SCA1，SCA2，SCA3／MJD，SCA6，SCA7，and DRPLA CAG trinucleotide repeat expansion in patients with hereditary spinocerebellar ataxia from Chinese kindreds［J］.Arch Neurol，2000，57（4）:540－544.

［4］谢秋幼，梁秀龄，李洵桦.我国南方汉族人脊髓小脑性共济失调不同基因亚型的频率分布［J］.中华检验医学杂志，2004，27（9）:555－557.

［5］王俊岭，宋兴旺，唐北沙，等.遗传性脊髓小脑型共济失调7型临床特征及基因突变分析［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2008，15（3）:174－178.

［6］Bettencourt C，Santos C，Kay T，et al.Analysis of segregation patterns in Machado－Joseph disease pedigrees［J］.J Hum Genet，2008，53（10）:920－923.

［7］俞立强，方琪，何晓辉，等.苏南地区脊髓小脑性共济失调临床和基因诊断及CAG突变分析［J］.江苏医药，2010，36（22）:2611－2614.

［8］Schols L，Bauer P，Schmidt T，et al.Autosomal dominant cerebellar ataxias:clinical features，genetics，and pathogenesis［J］.Lancet Neurol，2004，3（5）:291－304.

［9］European Community Huntington’s Disease Collaborative Study Group.Ethical and social issues in presymptomatic testing for Huntington’s disease:a European Community collaborative study［J］.J Med Genet，1993，30（12）:1028－1035.

［10］Di Maio L，Squitieri F，Napolitano G，et al.Suicide risk in Huntington’s disease［J］.J Med Genet，1993，30（4）:293－295.