护士分级管理在高血压脑出血病人中的应用效果研究

姜晓琳

脑出血是指非外伤性脑组织自发性出血，其发病率和死亡率都非常高，是老年人三大死因之一，临床表现为突然剧烈头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压升高等。常见病因有高血压动脉硬化，也可见于先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、脑血管淀粉样变性及血液病等所致，因出血形成血肿压迫周围脑组织，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位，可导致天幕疝、枕骨大孔疝，或继发脑干出血、坏死，导致死亡［1］。其治疗护理对疾病康复至关重要，本研究对部分脑出血病人采用临床护理岗位护士分级管理，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1～12月，我院收治高血压脑出血病人96例，男55，女41例。年龄53～72岁，平均(60.4±2.9)岁。均符合脑出血诊断标准 (全国脑血管病学术第四届会议于1995年制定)，并经核磁共振或CT确诊。出血部位:大脑基底节区出血33例，脑叶性出血13例，基底节及内囊37例，丘脑及其他部位13例。出血量平均(40.7±1.6)ml，脑室钻孔或血脓腔钻孔引流术40例，行开颅血肿清除术56例。排除心、肝、肾等其它系统严重疾患及深度昏迷、脑疝形成者。按入院先后顺序，将本组病人随机分为观察组和对照组各48例，两组病人性别、年龄、病情、治疗比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理方法

1.2.1.1 监测病人生命体征 观察病人有无头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大等表现，急性期收缩压超过200 mmHg，舒张压超过120 mmHg，或平均动脉血压超过130 mmHg时，立即报告医师。

1.2.1.2 体位 急性期一般应在当地组织抢救，严格制动，避免过多搬动而加重脑出血。头部抬高20°～30°，减少脑血流量，降低颅内压。昏迷病人注意将头偏向一侧，防止呕吐物反流造成误吸。

1.2.1.3 饮食 急性重症脑出血病人，起病72 h内禁食，适度补液，3 d后可行鼻饲流质。

1.2.1.4 保持呼吸道通畅 绝对卧床休息，保持安静，避免各种刺激。氧气吸人。病人常因喉肌松弛、舌根后坠或因大量分泌物流人气管而阻塞呼吸道。为保持呼吸道通畅，应将病人舌体外拉，经口腔放置通气管。及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管切开。

1.2.1.5 预防并发症发生 定时更换体位，预防压疮发生;严格无菌技术操作，预防泌尿系感染;为预防足下垂，注意保持瘫痪肢体的功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋;被动运动关节及按摩肢体，防止手足挛缩、变形及神经麻痹;使用热水袋保温时，水温不得超过50℃，外包毛巾，防止烫伤;眼睑不能闭合时，涂四环素软膏，并盖湿纱布以保护角膜，防止角膜溃疡;进行鼻饲的病人，严格按照鼻饲的常规护理，鼻饲前先回抽胃液，防止误吸;大部分脑出血病人可产生应激性溃疡，避免刺激性食物，以免诱发消化道出血。

1.2.1.6 脑室穿刺后的护理 保持切口清洁，避免感染;引流管宜高于穿刺点10～15 cm;观察脑脊液管是否通畅，若有阻塞，可作无菌冲洗;观察脑脊液颜色、性质、量，一般脑脊液颜色逐渐转为清亮，量逐渐减少，7～10 d左右即可拔管，拔管后注意保持切口敷料的干燥。

1.2.1.7 健康教育 指导病人保持健康的生活方式，预防再出血。(1)避免情绪激动，消除恐惧、焦虑等不利因素，保持心情舒畅。(2)饮食上给予低脂、低胆固醇、低盐(高血压者)及多种维生素或豆制品食物(水果、蔬菜、豆腐等)。忌烟、酒及辛辣等刺激性较强食物。(3)养成定时排便习惯，排便时切忌用力过猛，必要时可服用缓泻剂(如酚酞等)。

1.2.2 观察组 在对照组护理措施基础上实施护士分层管理病人，具体措施如下:

根据业务能力、职称、工作年限与学历水平等，将临床护理人员分为5个层次，不同层级护理人员分管不同病情轻重、护理难度和技术要求的病人。

1.2.2.1 助理护士(N0)正确执行医嘱，及时落实脑出血各项常规护理措施;做好与病人及其家属的沟通，尽量满足病人需求，负责基础护理;细致观察病情，并采取积极有效的应对措施。

1.2.2.2 初级责任护士(N1)负责病情相对稳定脑出血病人的护理，给予病人专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等工作，为病人提供全面、全程、连续的护理服务;有效与病人和家属沟通，有针对性地实施心理护理;在护士长的指导下参与急、危重症脑出血病人的护理和抢救工作，及时向分管医师和护士长反馈病人的意见和需求。

1.2.2.3 中级责任护士(N2)负责病情相对较重脑出血病人的护理;准确评估病人病情变化，全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等护理工作，为病人提供全面、全程、连续的护理服务;有效与病人和家属沟通，有针对性地实施心理护理;在护士长的指导下完成急、危重症脑出血病人的护理和抢救工作;及时向分管医师和护士长反馈病人的意见和需求。

1.2.2.4 高级责任护士(N3)负责病情危重病人的护理;组织危重病人的抢救工作;协助护士长完成科室护理管理工作。

1.2.2.5 临床护理专家(N4)负责疑难、危重病人专科护理;协助护士长做好病房管理工作。

1.3 观察指标 观察两组病人对护理服务满意、平均住院费用、平均住院时间情况。病人出院时，填写护理服务满意度调查表，发放问卷96份，回收有效问卷96份，有效回收率100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人满意情况比较(表1)

表1 两组病人满意情况比较(例)

2.2 两组病人住院时间、住院费用比较(表2)

表2 两组病人平均住院时间、住院费用比较(±s)

表2 两组病人平均住院时间、住院费用比较(±s)

注:1)为 t值，2)为 t'值

组别 例数 平均住院时间(d)平均住院费用(元)48 16.5 ±1.6 13780.8 ±307.4对照组 48 18.3 ±2.1 15940.2 ±450.8观察组统计量 4.72361)27.41912)P值 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 层级全责护理使护理质量得到持续提高 护士分层级管理是根据护理人员的不同能级设立不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇，履行不同的岗位职责，满足不同病人、不同疾病及病情的需要，确保护理质量［2］。实行层级全责护理，有效调动了各层级护士的积极性和主动性，本组护士每天关注着所管病人的病情、护理、心理状态等，病人的一切护理措施落实到人，对危重症脑出血病人，责任组长除亲自参与护理、抢救外，还对辅助护士、助理护士给予指导、带教、协助，以弥补年轻护士在专业知识和护理经验上的不足，使她们能够根据病人的不同病情实施个性化的护理。小组成员既有分工又有合作，增强了护理工作队伍的凝聚力，保证了护理工作连续性、整体性和安全性，提高了临床护理工作质量和效率［3］。本研究表明，实施层级全责整体护理以来，观察组病人平均住院时间、住院费用明显优于对照组，两组比较有统计学意义(P ＜0.05)。

3.2 分层管理提高了病人满意度 分层管理模式，使各层级护士明确了工作职责，主动服务意识增强，护士有更多的时间陪伴在病人身边，发现病人的病情变化，进行个性化的健康教育、生活护理、心理关怀等，更能得到病人的尊重，护士建立了“我的病人”的观念，病人有了被照顾感和归属感，凡是病人的需要，护士能解决的问题都是他们的任务，护士更贴近病人，贴近临床［4］有效改善了护患关系，彼此增加了信任，为构建和谐的护患关系提供了保障［5］。

3.3 层级全责护理有利于护士综合素质的培养和提高 层级护理在排班方式和责任分组上实行高中低年资护士合理搭配，年轻护士在上一级护士的带领和帮助下工作，更加安全、规范和轻松。责任组长负责科室护理质量的检查、督导、持续改进工作，分级指导培训下级护士，锻炼了每位护士的管理能力，也激发了高层次护士的学习热情，体现了护士的自身价值，有利于护理人员综合素质的培养和提高。

总之，实施护士分级管理，明确规定了各层级护士岗位职责，规范了护理工作，使护士得到合理、有效地使用，也使我院在护士梯队建设、人才培养、提升护理质量等方面收到了显著的效果，值得广大护理同仁借鉴。

［1］ 周益美，洪晓华.13例宫颈鳞状细胞癌的术前、术后护理［J］.中外医疗，2010，29(19):136.

［2］ 王联霞.宫颈癌病人术后放疗的护理［J］.实用临床医药杂志，2011，15(20):23 －24.

［3］ 董西莲.108例宫颈癌病人放射治疗的观察及护理［J］.护理研究，2011，25(3):720 －721.

［4］ 曾伟娴，江桂素，郑秀先.小组责任制在优秀护理示范病房中的应用［J］.护理实践与研究，2011，8(9):78 －80.

［5］ 陈竹梅，高 敏.宫颈癌围手术期心理干预的体会［J］.实用临床医学，2009，10(11):127 －128.