膝关节周围骨巨细胞瘤的治疗方式及疗效分析

曹仲清 曾 光 丁 诤

骨巨细胞瘤多侵犯四肢长骨末端，最多见于膝关节周围，占原发骨肿瘤的10%～20%，骨巨是具有侵袭性的潜在恶性病变［1］。当骨巨细胞瘤发生于膝关节周围时，我们治疗的目的是尽量彻底去除病灶，缩减复发机会和尽可能地保留关节功能。本研究探讨针对不同临床特点的膝关节周围骨巨细胞瘤的不同手术方式，并归纳总结其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2005年6月-2011年6月收治的48例骨巨细胞瘤患者，男性28例，女性20例，年龄16～62岁，平均32岁。其中23例为胫骨近端，25例为股骨远端。所选患者术前均行正侧位X线、CT及MRI检查，结果均为骨巨细胞瘤，依照骨巨细胞瘤X线Campanacci分级系统分级［2］:Ⅰ级6例，Ⅱ级26例，Ⅲ级6例。

1.2 手术方法

在彻底清除瘤组织及防止肿瘤复发的基础上，尽量使膝关节功能正常［3］。根据Campanacci分级选取不同的手术方式，32例患者行刮除植骨术，16例患者行瘤段切除+人工膝关节置换术。

1.2.1 刮除植骨术 先将肿瘤表面部分骨板去除，接着刮除肿瘤组织，部分瘤壁用高速磨钻去除，然后用脉冲冲洗瘤腔，再浸泡于蒸馏水中，最后植入所选用的骨头。如果患者的病灶很大即超过半侧髁骨、但其关节软骨下有完整骨皮质，可以选择用别人的大块骨头或自身的髂骨块来支撑缺损面，然后再应用人工骨粒或自体髂骨或骨水泥及混合的异体骨来充填紧密，并对其加以内固定。

1.2.2 瘤段切除+人工膝关节置换术 对大多数CampanacciⅢ级患者(骨破坏超过半侧髁，病灶很大，而且关节软骨下骨质不完整还有软组织包块)，我们采取广泛切除瘤体、修复重建膝关节，以单纯关节置换来救治对轴骨缺损较小的患者，以自体瘤骨灭活+人工关节置换术或复合大段异体骨来救治缺损较大的患者。在动手术之前截骨平面要根据病损部位的尺寸来确定，再选择合适的支撑骨来进行重建，然后再用软组织加以覆盖。

1.2.3 随访 随访时间为1～8年，在术后半年内，1次/2个月;半年后，1次/6个月;术后3年后，1次/年。复查内容包括关节局部X线片、胸片，怀疑复发者行CT或MRI等检查，详细检查患侧的膝关节功能，包括前伸、后屈、内收、外展、步态等，对肢体功能和关节功能进行评定。部分患者采用电话询问及上门等方式随访。

1.2.4 评价指标 根据最后一次随访时的情况，按照Mankin［4］的评定标准评定，分为优、良、差3个等级。优:无并发症。功能基本正常，日常生活基本上不受影响;良:无明显并发症，但功能稍受限，可以负重，日常生活可自理;差:肿瘤复发须再次行手术或虽然无复发，但需用支具才能活动。患者关节功能的评定采用骨与软组织肿瘤协会评分标准(MSTS)［5］，具体有6项疼痛、能否活动、支具使用与否、患者的接受程度、患者能否行走及患者的步态。总分30分，每项5分，其中24～30分为优，12～23分为良，＜12分为差。

1.3 统计学处理

应用SPSS 16.0软件对所有数据进行统计学处理，用均数±标准误来表示计量资料，两组的构成比的比较采用卡方检验，两组间均数比较采用t检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 疗效

关节功能的评定采用MSTS标准。32例刮除植骨术患者中，末次随访MSTS为(24.1±2.6)分，优良率为85.3%;瘤段切除+人工膝关节置换术16例患者中，末次随访 MSTS为(22.8±1.9)分，优良率为75.0%。肢体功能的评定采用Mankin标准，32例刮除植骨术患者中，优良率为78.1%;瘤段切除+人工膝关节置换术16例患者中，优良率为75.0%，见表1及图1。

表1 术后关节及肢体功能的评定/例

图1 患者术后关节及肢体功能的比较

2.2 复发率

48例患者均获随访，随访时间为1～8年，平均4年，共3例复发，总复发率为6.3%。刮除植骨术32例患者中，3例复发，复发率为9.4%;瘤段切除+人工膝关节置换术患者中无复发，见表2。

2.3 并发症

2种手术方式均未出现神经血管损伤者，瘤段切除+人工膝关节置换术患者，术后3年2例假体松动，术后4年1例假体断裂，2例分别于术后1.5年和2.5年假体周围骨折，术后4.5年1例假体周围感染，见表2。

表2 术后复发率与并发症情况比较(例，%)

3 讨论

骨巨细胞瘤虽说是1种良性肿瘤，但它具有一定的侵袭性，发生在膝部的骨巨细胞瘤约占55%［6］。最常见的发病位置为股骨远端，而人体行走过程中应力集中的部位正是为此处，这就会使该关节有可能会发生病理性骨折［7］。本研究中，有12例患者伴有病理性骨折，其中8例发生于股骨远端。骨巨细胞瘤的治疗是很复杂的，在术前尤其是实施节段性切除术之前把瘤体与周围软组织的关系弄清楚是必须的。

骨巨细胞瘤在治疗时将其作恶性肿瘤来对待［8］。目前外科主要通过刮除植骨术和瘤段切除+人工膝关节置换术来治疗膝关节周围的骨巨细胞瘤［9］。本研究中根据患者术前的MRI来明确瘤体的精确位置，然后再结合Campanacci提出的临床分级，对有软骨下骨破坏的CampanacciⅢ级骨巨细胞瘤的患者建议采取瘤段切除，将刮除植骨术的指征定为有完整清晰边界的肿瘤或是肿瘤的边界相对很完整。还要考虑到有骨折与否，因为发生骨折时，可能是肿瘤周围的软组织有受侵，这样的话刮除植骨术以后就很容易发生肿瘤的复发。本研究中实施刮除植骨术的患者有32例，其中有2例患者的病灶虽然小，但是膝关节面已被侵犯，就因为考虑到患者的病灶较小，给患者实施刮除植骨术，结果2例患者术后均复发。

瘤段切除+人工膝关节置换术中的假体却引发很多的并发症，如松动、感染、周围骨折等［10］。本研究中接受瘤段切除+人工膝关节置换术的16例患者中，虽然没有患者复发，但是患者的术后并发症比刮除植骨术患者的多，可能这些并发症与患者自身有很大关系，也可能与肿瘤周围组织切除的太多，而使所置换的假体难以维持患者的身体平衡有很大的关系。同时本研究的结果还显示，刮除植骨术的患者肢体功能优于瘤段切除+人工膝关节置换术的患者。究其原因，也可能是行刮除植骨术的Campanacci分级Ⅰ、Ⅱ级患者较多，患者肿瘤侵犯周围组织比较轻有关。

Tse等［11］使用二磷酸盐类药物来降低骨巨细胞瘤患者术后复发率的研究显示:术前及术后给患者持续服用二磷酸盐类药物，术后随访期患者复发率有很大程度下降。此外还有研究表明应用骨水泥来填充骨质的破坏处，同时对破坏达干骺段大于四分之三的患者用踝干板内固定，来预防骨折的发生，这都有利于患者术后早日康复及可以减少并发症的发生［12］。

本研究中，将刮除植骨术的复发率较高，这与瘤组织去除不彻底可能有关，虽然瘤段切除+人工膝关节置换术术后没有复发率，但是其术后患者潜在的并发症却是不可轻视的。总之，在治疗过程中，应根据患者的各种影像诊断的结果来精确判断肿瘤的边界，以便可以选择合适的手术方式，来降低患者的复发率及减少患者术后的并发症，尽量使患者的肢体功能得到最大限度的恢复。

［1］张 涛，张 余，徐 亮，等.膝关节周围骨巨细胞瘤的外科治疗〔J〕.中国骨肿瘤骨病，2010，9(5):391.

［2］Campanacci M，Baldini N，Boriani S，et al.Giant-cell tumor of bone〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1987，69(1):106.

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［12］郭乐斌，卓小为，刘建纯，等.膝关节周围骨巨细胞瘤的手术治疗〔J〕.中国骨伤，2007，20(11):765.