老年人全胸腔镜术后肺部并发症的危险因素

林良安 刘志艺 杨建胜 林善昌 (福建医科大学附属第二医院，福建 泉州 362000)

随着我国社会的老龄化，罹患胸部疾病的老年患者也随着增加。本文回顾性分析我院388例60岁以上老年人全胸腔镜手术的相关临床资料;并对其发生围术期死亡及肺部并发症的各种危险因素进行评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2005年7月至2012年12月完成全胸腔镜手术的患者388例，男304例，女84例;年龄60～86〔平均(66.4±5.9)〕岁。187例(48.2%)合并其他基础疾病，62例(16.0%)有两种或者两种以上并发症;其中合并高血压95例(24.5%)，冠心病84例(21.6%)，慢性阻塞性肺病(COPD)81例(20.9%)，糖尿病(DM)43例(11.9%)。所有患者均完成全胸腔镜手术。其中行肺叶切除术121例，肺部分切除术147例，胸膜及纵隔活检术34例，纵隔及胸膜肿瘤切除术88例。术后诊断为肺癌128例，气胸67例，肺良性肿瘤54例，胸腺瘤或者胸腺增生51例(其中合并重症肌无力33例)，后纵隔神经源性肿瘤34例，支气管扩张12例，急性脓胸13例，其他疾病29例。见表1。

1.2 手术方法 手术均采用双腔气管插管复合全麻。根据患者的全身状况和病变部位、大小等情况选择镜孔及操作孔的位置，通常采取3个切口。肺叶切除或者肺楔形切除，术者站于患者腹侧，镜孔选择第7肋间腋中线，主操作孔选择在第3(上肺)或4(下肺)肋间腋前线，副操作孔在第9肋间腋后线处。肺癌患者切除肿瘤所在肺叶后，行系统性纵隔淋巴结清扫。后纵膈肿物切除，术者站于患者腹侧，镜孔选择第5肋间腋前线，主操作孔选择在第4或5肋间腋中线，副操作孔在第8或9肋间腋后线处。前纵膈肿物切除采取健侧30°卧位，术者站于患者背侧，镜孔选择第5肋间腋后线，主操作孔选择在第7或8肋间腋前线，副操作孔在第3或4肋间腋前线处。重症肌无力患者，通常右侧进胸，行全胸腺切除后，清除前纵隔脂肪组织，上方达左无名静脉，下方达双侧心膈角，左右达双侧膈神经。

围术期术后肺部并发症包括肺不张、肺炎、延迟性肺漏气、肺水肿、支气管痉挛、急性呼吸窘迫症(ARDS)、呼吸衰竭、肺栓塞、基础慢性肺疾患加重等。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件，数据资料进行单因素分析，有统计学意义的再进行多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 围术期死亡情况 死亡19例(4.9%)。原因包括:呼吸衰竭11例，肺动脉栓塞1例，心脏衰竭2例，心肌梗死2例，脑卒中2例，上消化道出血1例(合并肝硬化)。

2.2 术后肺部并发症发生情况 术后发生肺部并发症86例，占22.2%。35例(9.0%)发生两种或者两种以上肺部并发症。以肺炎及肺不张最常见，分别为 36例(9.3%)及 33例(8.5%)。然后依次为呼吸衰竭23例(5.9%)，基础慢性肺疾患加重15例，延迟性肺漏气10例，支气管痉挛8例，肺水肿5例，ARDS 4例，肺栓塞3例。

表1 全胸腔镜手术老年患者术后死亡及肺部并发症的临床特征(n=388)

2.3 围术期死亡危险因素分析 单因素分析表明，手术时间≥3 h是围术期死亡风险增加的危险因素，手术时间延长可增加患者2.79倍死亡风险。

2.4 术后肺部并发症危险因素分析 单因素分析显示，年龄≥70岁、吸烟、合并COPD、手术方式、手术时间≥3 h、无围术期液体控制可显著增加术后肺部并发症的发生风险。多因素分析提示年龄≥70岁、吸烟、合并COPD、手术时间≥3 h是术后发生肺部并发症的独立危险因素。见表2。

表2 388例全胸腔手术术后肺部并发症的多因素分析

3 讨论

重症监护技术及外科技术(特别是微创技术)的提高，使越来越多学者认为单纯高龄不是手术治疗的禁忌证。但是老年患者多存在心肺功能减退，同时往往合并有基础疾病，其手术风险特别是术后发生肺部并发症的风险较高〔1〕。

Ginsberg等〔2〕在2 200例接受肺叶切除手术老年患者中观察到≥70岁年龄组术后早期死亡风险显著提高。本组研究提示年龄≥70岁并未显著增加手术期死亡的风险，但是发生术后肺部并发症的独立危险因素。

老年患者胸部手术风险较大的原因并非年龄本身，各种合并症存在也降低其对手术的耐受性。方文涛等〔3〕认为合并COPD等肺部疾患，可显著增加老年患者开胸术后肺部并发症发生。本组多因素分析提示合并COPD是术后发生肺部并发症的独立危险因素。

吸烟可趋化炎性细胞，介导炎性介质(如蛋白分解酶、氧化剂和毒性肽等)的释放，从而损伤肺组织结构。吸烟者COPD的发病率是不吸烟者的2～8倍;吸烟还可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加，增加术后肺部并发症的风险〔4〕。Barrera等〔5〕报道吸烟者胸部手术后发生肺部并发症的危险相对于未吸烟者显著增加，但在吸烟指数≥400年支及＜400年支亚组中无明显差异。多因素分析提示吸烟史是术后发生肺部并发症的独立危险因素。但Shimizu等〔6〕认为微创技术发展疾病的早期诊治避免全肺切除或者扩大肺叶切除，围术期管理技术提高及术前呼吸道功能锻炼，使近年来吸烟者发生术后并发症的相对危险有所减小。

胸部手术一个重要原则是最大限度地保护肺功能。对于老年病例，全肺或者扩大切除可显著增加呼吸循环系统并发症，且有研究提示全肺切除是围术期死亡的独立危险因素〔7〕。

Licker等〔8〕报道手术时间≥2 h是肺癌患者围手术期死亡危险因素。本研究结果与国内赵守华等〔9〕结论类似。同时发现手术时间≥3 h是术后肺部并发症发生的独立危险因素。因此，对于手术难度大、估计手术时间较长的病例，术前应详细、慎重评估，并由经验丰富的医师来施行手术，尽量减少术中操作时间，以降低术后死亡及肺部并发症。

老年人由于肺弹性回缩力下降、呼吸机萎缩、肺实质的破坏及增厚，可导致肺通气及弥散功能降低。Tonner等〔10〕的研究显示，70岁老年人FEV1明显下降，FEV1/VC＜70%，其总体的肺通气功能仅为30岁时的50%。不少学者认为微创外科可使围术期肺功能降低得到有效遏制，理论上可降低术前肺功能要求。Win等〔11〕认为FEV1占预计值45% ～50%可作为肺部手术的阈值。本组研究将FEV1＜1.5，FEV1% ＜60%，DLCO% ＜60%作为危险因子。因此，胸腔镜术后肺部并发症的发生情况与术前肺功能之间相关性情况，有待于进一步探讨研究。

1 Cattaneo SM，Park BJ，Wilton AS，et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications〔J〕.Ann Thorac Surg，2008;85(1):231-5.

2 Ginsberg RJ，Hill LD，Eagan RT，et al.Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，1983;86(5):654-8.

3 方文涛，陈 勇，张翔宇，等.老年重症开胸手术围术期呼吸循环变化与呼吸并发症的相关性〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2006;22(4):245-8.

4 Rennard S，Togo S，Holz O，et al.Cigarette smoke inhibits alveolar repair:a mechanism for the development of emphysema〔J〕.Proc Am Thorac Soc，2006;3(8):703-8.

5 Barrera R，Shi W，Amar A，et al.Smoking and timing of cessation:impact on pulmonary complications after thoracotomy〔J〕.Chest，2005;127:1977-83.

6 Shimizu K，Nakata M，Hirami YJ，et al.Recent results regarding the clinical impact of smoking history on postoperative complications in lung cancer patients〔J〕.Inter Cardiovasc Thor Surg，2008;7:1001-6.

7 Myrdal G，Gustafsson G，Lambe M，et al.Outcome after lung cancer surgery:factors predicting early mortality and major morbidity〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2001;20:694-9.

8 Licker M，Spiliopoulos A，Frey JG，et al.Management and outcome of patients undergoing thoracic surgery in a regional chest medical centre〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2001;18:540-7.

9 赵守华，刘向阳，张德超，等.70岁以上老年肺癌患者术后严重并发症和死亡危险因素分析〔J〕.中华老年医学杂志，2006;25(9):660-3.

10 Tonner PH，Kampen J，Scholz J，et al.Pathophysiological changes in the elderly〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2003;17:163-77.

11 Win T，Jackson A，Sharples L，et al.Relationship between pulmonary function and lung cancer surgical outcome〔J〕.Eur Respir J，2005;25:594-9.