组合式呼吸康复训练对老年慢性阻塞性肺疾病患者的干预治疗

刘澄英 江 莲 倪 华 邵 荣 沙江明 申 怡 李善群

(东南大学附属江阴市人民医院，江苏 江阴 214400)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种不完全可逆的以气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展，在老年人中常见且多发〔1〕。COPD患者存在的肺功能障碍可严重地损害患者的生活质量，是导致慢性阻塞性肺疾病急性发作期(AECOPD)反复发生的重要原因。实施呼吸康复策略，提高老年COPD患者呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能，可降低COPD患者的致残率和急性发作，对改善生活质量有着重要的意义。目前国内外在COPD康复方面有不少方法，其中不少需使用各种器械，严重影响了COPD在社区中的大规模推广和应用，我们采用一套简便易行的锻炼方法，即组合各种常见的简易式呼吸康复方法应用于稳定期老年COPD患者，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2010年6月期间，我院确诊的老年稳定期COPD患者48例，其中男性36例，女12例，年龄均≥60岁，平均(67.6±6.3)岁。COPD病程(20±6.7)年，肺功能检查FEV1/FVC比值为(56.8±17.5)%。COPD患者入选标准符合2007年中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南(修订版)诊断标准〔2〕。经胸部HRCT检查排除合并明显肺大泡患者、排除既往发生气胸的患者。患者呼吸肌功能锻炼，由专门的专业医务人员辅导患者，并使患者达到熟练掌握呼吸肌功能锻炼的方法，每隔1个月通知患者回到医院接受专业医务人员对于患者呼吸康复训练技术掌握程度的评估，保证COPD患者在为期6个月的呼吸康复期间能正确及熟练地掌握技术并加以运用。每2个月进行6 min行走试验、日常生活活动能力(ADL)评分、呼吸功能障碍感受测评。锻炼持续时间(患者开始锻炼到最后一次复测评时间)6个月。

1.2 组合式呼吸训练方法

1.2.1 健康宣教 由专门的专业医务人员对患者进行有关呼吸康复训练的健康宣教。发放由我院制订的COPD患者健康宣教处方。具体内容：COPD的常见临床症状;急性发作诱因及预防;戒烟、控烟及坚持氧疗目的;吸烟、大气污染对COPD的危害;休息、营养支持;情绪调控;呼吸康复训练;评价指标及意义;心理社会支持等。

1.2.2 放松训练 取坐位，躯干前倾20℃，双肘屈曲90℃，肩部放松，双上臂及肩关节前后做环行运动;头部缓慢地左右旋转;取立位，两脚分开，与肩同宽，两臂自然下垂放松，然后缓慢地前后摆动;躯干左右缓慢旋转。每个动作重复10～15次。

1.2.3 运动训练 根据病人的心肺功能采取不同的方式。步行：速度每分钟60～90步，每次10～15 min，每天2次。登梯：先用鼻缓慢吸气，然后缩小口唇缓慢呼气，两阶梯呼吸1次。

1.2.4 呼吸肌功能锻炼(缩唇呼吸)作腹式呼吸，保证吸气时用鼻缓慢吸气，放松腹肌，然后缩唇缓慢呼气，以加强呼吸肌的活动，增加膈肌的活动能力;锻炼过程中保证呼气流速能使距离口唇15～20 cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不至熄灭为度;要求呼气时像吹口哨样缓慢呼气4～6 s，呼气时缩唇程度由病人自行调整，勿过大或过小，尽量保证一致;腹式呼吸：可取卧、坐、立位练习，以吸鼓呼缩的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部尽量保持不动，呼气时稍用力压腹部，腹部尽量回缩，吸气时则对抗手的压力将腹部鼓起。每次15～30 min，每天2～4次，训练过程中出现气急呼吸困难时可中止训练。呼吸要点：呼气时间应是吸气时间的2～3倍。

1.2.5 训练强度的基本规则 训练强度以呼吸和心率增快达一定程度为限，运动中学会观察心率、呼吸频率及经皮氧饱和度的变化，一般心率最高控制在静息状态下的1.2～1.5倍(约120～126次/min)的水平，呼吸频率最高控制不超过30次/min，经皮氧饱和度不低于90%，如超过上述限度，可停止训练10 min，能恢复至平静状态示强度适宜。训练因人而异，循序渐进。运动前后及时休息、吸氧。锻炼中注意保暖，防止产生诱因加重病情。开始进行康复训练时，需在专业的医务人员的指导下完成。训练强度的调节：指导病人掌握运动强度，运动中学会自我观察。一般从运动量较低的各项呼吸运动开始，匀速低强度持续练习，再进行整体耐力运动，出现不适立即停止。锻炼中注意保暖，防止产生诱发因素加重病情。

1.3 评价指标 呼吸康复训练前及训练6个月后分别对入选患者进行评价指标的评测。(1)客观指标：6 min行走试验。(2)主观指标：①ADL采用Barthel指数评分数量表，评估患者康复训练前、后ADL状况，包括大便、小便、修饰、如厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上楼梯、洗澡，满分100分为ADL自理，75～95分为轻度功能缺陷，＜75分为中、重度功能缺陷。②症状评定分级法，采用南京医科大学6级制量表，评估在ADL下主观的呼吸功能障碍感受，0级：活动如常人，无气短;1级：一般劳动有气短;2级：速度较快或登楼、上坡有气短;3级：慢走不到百步就有气短;4级：讲话、穿衣等轻微活动有气短;5级：安静有气短，无法平卧。

2 结果

48例患者均完成6个月的组合式呼吸康复训练。康复训练后 6 min行走距离明显延长〔(367.39±10.49)m vs(319.73±8.47)，t=3.646，P ＜0.05〕。ADL较训练前有所提高〔(97.67±0.92)分 vs(83.65±0.94)分，P ＜0.05〕，特别以如厕、转移、活动、上楼梯、洗澡改善更为明显(P＜0.05)。呼吸康复训练使老年COPD患者，呼吸功能障碍程度的级别显著降低。吸功能障碍程度的ADL评定中有明显改善(P＜0.05)。见表1。

表1 组合式康复训练前、后呼吸障碍程度比〔n(%)〕

3 讨论

呼吸康复训练可改善老年COPD病人的生活质量、缓解或控制症状、减少疾病引起的功能障碍和心理影响、提高或促进运动和活动能力，让病人保持现有的个体社会功能和独立生活能力。通过康复训练，使患者对于疾病及呼吸康复治疗有了进一步的认识，并能使患者从主观感受、行走耐力和ADL等方面有不同程度的改善和提高、观运动意识增强、自我主诉及症状有显著改善〔3〕。呼吸康复治疗项目通常包括：上肢运动训练、下肢运动训练、通气肌运动训练、教育 、心理、行为干预等方法。呼吸肌锻炼是呼吸康复的最重要一个内容和环节，主要涉及吸气肌、呼气肌和膈肌的锻炼，当然涉及相关的器材和设备的应用，限制了该技术的应用和推广，我们结合我们的临床应用体会，采用一套简便易行的锻炼方法，涵盖上述全身肌肉及呼吸肌的锻炼。

缩唇膈式呼吸能够有效地提高气道内压力，防止呼气时气道过早塌陷，利于减轻二氧化碳潴留，改善通气功能。患者进行缩唇膈式呼吸操训练时，可以增加膈肌上下活动的幅度以及提高其肌力强度。有报道负荷吸气训练可以增加吸气肌的肌力和耐力，我们也观察到在使用吸气训练器的过程中，吸气容量均有逐渐增加。同时，使用吸气训练器出现“吸气末停顿”，可以消除气体分布不均，减少生理死腔/潮气量比率〔3〕。

本研究结果显示，组合式呼吸康复训练，可明显提高老年COPD患者的运动耐力、日常生活活动能力，并改善老年COPD患者呼吸功能障碍程度。

有氧运动对患者的体力恢复和对缺氧的耐受性有一定的帮助。我们观察到，患者的运动时间和运动量可以逐渐增加，从康复前后的6 min测定可以看出，患者的运动耐量是有增加的。在康复过程中，由于患者自己亲身体会到吸气训练器吸气容量的增加，运动耐量的提高，以及气促程度的改善，患者对康复治疗更有信心。

综上所述，组合式呼吸康复训练为稳定期COPD病人的康复提供了有效途径，在简便易行的基础上能有效改善COPD患者的呼吸困难症状，提高运动耐力和改善与健康相关的生活质量，对改善肺功能有一定的意义，值得临床推广。

1 Evensen AE.Management of COPD Exacerbations〔J〕.Am Fam Physician，2010;81(5)：607-13.

2 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版)〔J〕. 中华结核和呼吸杂志，2007;30(1)：453-60.

3 Steele BG，Belza B，Cain K，et al.The impact of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation on pulmonary rehabilitation participation and functional outcomes〔J〕.J Cardiopulm Rehabil Prev，2010;30(1)：53-60.