不同起搏部位对人体心电图Tp-Te间期的影响及临床意义

刘金莎 刘振华 赵丽晶 于 波 孙 欢 张军智 闫明洲

(吉林大学附属中日联谊医院心内科，吉林 长春 130021)

起搏器植入术逐渐成为纠正缓慢性心律失常、预防恶性快速心律失常(如房颤、室速、室颤)以及纠正心衰等的重要治疗技术。最初认为电极越低越牢固，因此传统的右室电极通常置于右心尖以减少电极脱落风险，但该起搏方式相当于室性逸搏心律，右心室正常激动顺序发生改变，体表心电图QRS波类似左束支传导阻滞，左右心室收缩不同步，恶化了血流动力学。目前起搏器研究的重点是生理性起搏，一方面是通过提高右心室电极部位，使心室起搏最小化。右室流出道或右室间隔部起搏可使刺激向心尖部及双心室扩布，更接近于生理性起搏，QRS波较窄类似窦性心电图，且双心室收缩几乎同步，可有效改善血流动力学〔1〕。但目前研究对准确起搏部位尚无统一标准。另一方面是使心房和心室顺序起搏，即双腔、三腔及四腔起搏。双腔起搏器由于房室顺序起搏接近正常的生理性起搏，与心室单腔起搏相比可明显增加心室射血分数〔2〕。但部分研究证实，在生活质量、脑卒中和房颤发生率及死亡率方面，双腔起搏与单腔起搏无显著性差异〔3〕。对于单、双腔起搏及右室电极固定部位的选择目前尚无统一标准。Tp-Te间期间接反映了跨室壁复极离散度，可作为临床恶性心律失常发生的指标，且犬楔形心肌试验显示心内、外膜同时刺激使心室肌Tp-Te间期增大，发生恶性心律失常的危险性增加;心肌同一面两个部位发放刺激较单部位刺激Tp-Te间期减小。本研究通过测量植入不同起搏器患者心电图Tp-Te间期，探讨其临床意义和应用价值，为起搏器类型选择提供参考因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择中日联谊医院心血管内科2010年3月至2011年12月新植入心脏起搏器或起搏器植入后随访患者61例和无心脏病史者30例。植入心脏起搏器患者中男29例，女32例，平均(64.49±12.13)岁;单腔右室起搏器组25例，男11例，女14例，平均(64.81±12.70)岁;双腔起搏器组30例，男14例，女16例，平均(64.24±12.01)岁;单腔起搏器右室电极位于心尖部13例，男5例，女8例，平均(64.67±12.09)岁;单腔起搏器右室电极位于室间隔12例，男6例，女6例，平均(64.23±12.48)岁;双心室起搏组6例，男4例，女2例，平均(63.59±11.48)岁;健康成人组男 14例，女 16例，平均(58.85±14.15)岁。各组实验对象间年龄、性别等基本特征无统计学差异(P＞0.05)。患者有以下任何一种情况者予以排除：高血压且左室肥厚、心房颤动、心力衰竭(EF值＜50%)，长QT综合征，短QT综合征，肥厚性梗阻型心肌病，扩张型心肌病，电解质紊乱，心电图T波低平或双向，近期应用β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮等影响Tp-Te间期的药物者。

1.2 研究方法 均采用日本光电工业株式会社生产的ECG-9130P十二导联心电图仪记录同步12导联心电图，纸速50 mm/s，定准电压10.0 m/V，采用手工测量法测量各组心电图V2、V3、V4导联Tp-Te间期，每个导联连续测量3个心动周期，取平均值。T波峰-末间期(Tp-Te间期)即T波顶点至T波终末点的时间间隔。T波的顶点较易确定，即直立或倒置T波的最高峰上缘或低谷下缘垂直与等电位线上缘的交点，若T波为双峰，以最高峰的峰顶作为顶点。T波终点是下降支与等电位线的交点，若存在U波，取T、U波之间的相交点。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件，计量资料(均符合正态分布)用s表示，进行t检验。

2 结果

2.1 各试验组之间Tp-Te间期比较 植入起搏器组心电图Tp-Te间期比健康成人组明显延长(P＜0.001)，右室电极位于室间隔或心尖部心电图Tp-Te间期无显著差异(P＞0.05)，植入单腔右室起搏器与双腔起搏器心电图Tp-Te间期无显著差异(P＞0.05)，双心室起搏组心电图Tp-Te间期比单腔右室起搏组明显延长(P＜0.05)。见表1～表3。

表1 植入起搏器组与健康成人组心电图比较(s)

表1 植入起搏器组与健康成人组心电图比较(s)

与健康成人组比较：1)P＜0.001

导联健康成人组组别 n Tp-Te间期V2导联 V3导联 V4 30 89.13±10.53 88.78±11.25 85.78±9.86起搏器组 61 106.91±15.381)103.73±18.541)98.55±20.251)

表2 右室电极位于室间隔与心尖部心电图Tp-Te间期比较(s)

表2 右室电极位于室间隔与心尖部心电图Tp-Te间期比较(s)

13 108.64±13.48 105.76±16.96 101.21±22.05室间隔组导联心尖组组别 n Tp-Te间期V2导联 V3导联 V4 12 104.32±17.88 100.68±20.72 94.55±16.90

表3 单腔右室起搏器组与双腔、双心室起搏器组心电图Tp-Te间期比较(s)

表3 单腔右室起搏器组与双腔、双心室起搏器组心电图Tp-Te间期比较(s)

与单腔右室起搏组比较：1)P＜0.05

导联单腔右室起搏组组别 n Tp-Te间期V2导联 V3导联 V4 25 106.19±13.22 103.33±16.46 102.86±21.71双腔起搏器组 30 106.38±17.62 102.93±21.15 95.68±18.70双心室起搏组 6 115.10±12.241)112.30±13.421)110.96±18.711)

3 讨论

随着起搏器临床应用范围的逐渐扩大，植入起搏器患者数量不断增多，起搏器导致心律失常的不良反应成为关注焦点。

20世纪70年代提出不同部位心室肌细胞存在电位差异〔4〕。Tp-Te间期的形成是M细胞与心内膜、外膜在复极时存在电位差所致，故心电图上Tp-Te间期可间接反映跨室壁复极离散度〔5～8〕。跨室壁复极离散度是一种普遍存在的生理现象，但异常情况下明显增大，有利于折返的形成，可导致恶性心律失常的发生〔9〕。有资料提出〔10〕，室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)、心室颤动(ventricular fibrillation，VF)、尖端扭转室性心动过速的发生机制是由于心室肌电活动异质性增大，跨室壁复极离散度增加。安装起搏器后，心室壁的激动顺序有所改变，不同部位(室间隔与心尖部)起搏均可能影响心室肌的跨室壁复极离散度的变化，引发心律失常。本实验中植入起搏器组较健康成人组Tp-Te间期明显延长，提示安装起搏器后可以增加跨室壁复极离散度，增加恶性心律失常的风险。双心室起搏组较单腔右室起搏组心电图Tp-Te间期明显延长(P＜0.05)，可能是由于双心室起搏逆转了从心内膜至心外膜的生理除极，增大了心室跨室壁复极离散度，从而提高了恶性心律失常的发生率，提示心脏再同步治疗可能增加心律失常发生的危险性。此结果与 Masahide等〔11〕、Medina等〔12〕的结果一致。而Lucio等〔13〕指出，双心室同步起搏可降低单纯左心室外膜起搏时延长的Tp-Te间期水平。截至目前，左心室外膜起搏导致Tp-Te等跨室壁复极离散度指标延长的结论基本一致，而有关双心室起搏TDR的变化则意见不一，有待进一步深入研究。

生理情况下，窦房结发出的兴奋首先散布到双心房，经结间束传导至房室交界区，房室延搁后经房室束和左、右束支传至浦肯野纤维，引起双心室肌从内膜侧向外膜侧扩展的兴奋。左室的最早激动点位于室间隔部，下传到心尖，因此理论上起搏点越接近室间隔部，越接近于生理性起搏。而本研究未发现右室电极位于室间隔或心尖组存在Tp-Te间期的差异，单腔右室起搏器组与双腔起搏器组心电图Tp-Te间期亦无统计学差异(P＞0.05)，分析其原因一方面可能是心室内膜不同部位起搏只改变了心室肌的激动顺序，但未改变从内膜向外膜的兴奋传导顺序及从外膜向内膜的复极顺序;另一方面可能是与研究中的干扰因素有关：①手工测量心电图Tp-Te间期误差较大;②样本量小;③测量导联少;④心电图收集时间不同，导致心电图差异。

综上，植入起搏器可能增加室性心律失常的风险，关于右室电极固定于室间隔或心尖部，选择单腔起搏或双腔起搏对Tp-Te间期的影响无显著差异。心脏同步治疗时，双心室起搏可引起跨室壁复极离散度增加，提高恶性心律失常的风险。

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10 郭继红，新概念心电图〔M〕.北京：北京医科大学出版社，2002：8-13.

11 Masahide H，Toshiyuki O，ErikoY，et al.Biventricular pacing has an advantage over left ventricular epicardial pacing alone to minimize proarrhythmic perturbation of repolarization〔J〕.J Cardiovasc Electro Physiol，2006;17：151-6.

12 Medina-Ravell VA，LankiPalli RS，Yan GX，et al.Effect of epicardial or biventricular pacing to prolong QT interval and increased transmural dis-persion of repolarization does resynchronization therpy pose a risk for patients predisposed to long QT or torsade de pointers〔J〕.Circulation，2003;107：740-6.

13 Lucio S，Ernesto A，Vincenzo R，et al.influence of biventricular pacing on myocardial dispersion of repolarization in dilated cardiomyopathy patients〔J〕.Eur Pace，2006;8：502-5.