住院患者抗菌药物不合理应用分析

宋培光 董艳 单宝珍

（淮北矿工总医院药剂科，安徽淮北235000）

抗菌药物是临床用于防治病原菌感染的重要手段，但目前我国抗菌药物的不合理应用现象非常突出，细菌耐药已经成为严重的公共卫生危机[1]。由于抗菌药物的不合理应用导致的药品不良反应也日益增多,细菌的耐药菌株越来越多,细菌感染越来越难控制。随着卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》的出台，各医疗机构纷纷开展医院抗菌药物应用监测。我院是一所三级甲等综合医院，有住院床位1 000 余张，抗菌药物临床应用较广泛。 为了解我院住院患者抗菌药物应用情况，及时发现抗菌药物应用中存在的不合理现象，为进一步干预临床处方行为提供理论依据，按我院抗菌药物临床应用专项管理要求，对住院患者抗菌药物应用情况进行汇总和评价。

1 资料与方法

资料来源于我院2012 年1 - 5 月每月随机抽查的临床科室的归档病历和现病历，按照卫生部抗菌药物临床应用监测网的抗菌药物使用情况调查表进行填写，对其中使用抗菌药物的病历，根据《抗菌药物临床应用指导原则》[2]、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[3]的具体规定，并参照《新编药物学》（第17 版）、《中国药典临床用药须知》（2010 年版）[4]、《中国国家处方集》（化学药品与生物制品卷）（2010 年版）、《围手术期预防应用抗菌药物指南》[5]和药品说明书等，对我院抗菌药物的应用情况进行合理性评价。

2 结果

2.1 一般情况

共抽查23 个科室，1 150 份病历，其中存在抗菌药物不合理使用现象的病历260 份（22.61%）。260 份抗菌药物不合理用药病历中，男性159 例，女性101 例；最小年龄4 天，最大年龄91 岁，平均43.6 岁；外科145 例、内科78 例、妇产科17 例、儿科13 例、重症监护室（ICU）7 例。

2.2 抗菌药物应用情况

260 份病历共涉及抗菌药物品种36 种，使用率居前10 位的抗菌药物主要集中在头孢菌素类和青霉素加酶制剂，头孢菌素类主要集中在第2，3 代头孢菌素和加酶制剂。 青霉素类均为加酶制剂，见表1。

表1 使用率前10 位的抗菌药物

在260 例抗菌药物不合理应用病历中，预防用药186 例（71.54%），治疗用药74 例（28.46%）。61 例采用了联合用药，其中二联用药55 例，三联用药6 例，无三联以上用药。 74 例治疗用药中，病原学检测后用药28 例，占治疗用药的37.84%。

2.3 抗菌药物应用合理性评价

我院抗菌药物应用中存在不合理用药现象，其中无指征用药等不合理项目居多（部分病历存在多种不合理用药项目），见表2。

表2 抗菌药物应用不合理情况分布

3 讨论

3.1 围手术期用药时间不合理

外科围术期预防使用抗菌药物，给药时机极为关键。 一般在术前0.5 ～2 h 内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如手术超过3 h 或失血量大，可在术中给予第2剂药物。从调查中发现，我院术前未用术后用的情况较多，术前大于2 h 使用的也不少，有个别患者甚至术前几天就开始预防用药，术中用药不合理的主要原因是手术室护士执行医嘱不到位。

3.2 药物选择不合理

主要集中表现在围手术期预防用药。依据《抗菌药物在围手术期的预防用药指南》要求，选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。 原则上应选择相对广谱，效果肯定，杀菌剂而非抑菌剂,安全及价格相对低廉的抗菌药物。 头孢菌素类是最符合上述条件的。 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第1 代头孢菌素如头孢唑啉钠、头孢拉定。本调查发现，我院心血管、头颈、胸腹部、四肢软组织和骨科手术用选第1 代头孢菌素预防的极少，大多数医生选择第2 代头孢菌素或头霉素，也有部分医生选择第3 代头孢菌素或青霉素加酶制剂。 表明我院仍需加强对医生进行抗菌药物知识的培训，纠正其认为头孢菌素类代数越高，抗菌谱越广，预防用药越安全的错误观念。

3.3 无指征应用抗菌药物

共106 例次，包括治疗用药、预防用药、联合用药。说明部分临床医生对用药指征还不明确，盲目使用抗菌药物的现象比较严重。 如非感染性休克、一氧化碳中毒、上呼吸道病毒感染、流行性腮腺炎、支气管哮喘、无明确感染的软组织损伤、闭合性骨折、肿瘤等使用抗菌药物的现象。无指征预防用药表现最突出的是Ⅰ类手术切口预防用药。该类手术的手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。而临床医生往往对手术不放心，常规使用抗菌药物。无指征用药的另一突出表现是联合用药，部分医生认为联用多种药物才安全、保险，其实绝大多数感染或预防用药1 种抗菌药物即可，无需联用2 种或3 种。

3.4 单次给药剂量不合理

共34 例， 其中阿莫西林-克拉维酸钾注射液的使用剂量不合理约占1/3。 《中国药典临床用药须知》（2010 年版）规定：成人及12 岁以上儿童，静脉滴注每次1.2 g，每8 h 1 次，严重感染可加至每6 h 1 次。 而本调查发现，有些医生单次给药是2.4 g，极个别医生竟用到3.6 g。 头孢西丁钠手术预防用药， 无污染的胃肠道手术、 经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除，术前1 ～1.5 h 静脉滴注2 g，每6 h 静滴1 g，给药不超过24 h[4]。 而本调查发现，大多数医生都是选择每次给药3 g。 药品使用剂量是根据药动学/ 药效学（PK/PD）理论设定的，盲目增加单次给药剂量，有可能造成体内药物蓄积，容易导致血药浓度增高，增加不良反应发生的可能。

3.5 联合用药不合理

从调查中发现，我院部分抗菌药物联合用药不合理，尤其是经常把2 种β-内酰胺类药物联合使用，如头孢吡肟＋哌拉西林钠-他唑巴坦钠，阿莫西林-克拉维酸钾＋头孢西丁钠等。以上药物均为β-内酰胺类药物，具有相同的作用部位和作用机制，联合应用非但不能提高疗效，反而因为药物之间相互竞争靶位而降低抗菌疗效。 建议临床医生在联合用药时应选择具有不同作用部位的抗菌药物进行配伍，真正提高抗菌疗效。又如子宫下段剖宫产术，医生习惯用头孢西丁钠＋甲硝唑预防手术部位感染。头孢西丁钠是头霉素类抗菌药物，对厌氧菌具有强大的杀灭作用，单用即可达到预防目的，不需联用甲硝唑。

3.6 给药次数不当

时间依赖性抗菌药物的抗菌疗效取决于药物浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的持续时间（t＞MIC），应通过增加给药次数或延长静脉滴注时间增加t＞MIC，以提高抗菌疗效。 在调查中发现，青霉素、头孢吡肟、哌拉西林钠-他唑巴坦钠等时间依赖性抗菌药物在治疗用药时都有1 日1 次给药的现象，由于给药频次不合理，很难达到足够t＞MIC，势必影响药物疗效，同时也增加了细菌耐药性产生的风险[6]。

3.7 药物更换不合理

对已感染患者需连续应用抗菌药物3 d 才能判断疗效和是否换药。调查中发现，部分患者抗菌药物使用1 d 即换药。 抗菌药物的疗效有一个周期问题，多数抗菌药物在使用48 ～72 h 后才发挥疗效，频繁更换很容易使细菌产生对多种药物的耐药性及二重感染，影响疗效。 当疗效不好时，应该首先考虑用药时间不足，另外，全身免疫功能状态也是影响疗效的因素。

3.8 溶媒选择不合理

3.8.1 调查中发现有阿莫西林-克拉维酸钾与5%葡萄糖注射液配伍的现象。阿莫西林-克拉维酸钾在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液中会降低稳定性，故不能与含有上述物质的溶液混合。

3.8.2 《围手术期预防应用抗菌药物指南》指出，手术预防用抗菌药物应静脉给药，30 min 内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度，调查中发现，有不少患者使用500 mL 溶媒，明显不符合要求。

3.9 经验用药现象明显

抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验结果来确定，尤其是对住院患者，应在开始实施抗菌治疗前预先留取相应标本，及时送往细菌培养室进行细菌培养，以尽早明确病原菌种类和药敏试验结果，只有在获知具体的细菌培养及药敏结果后，才能根据实际情况确定用药和调整给药方案。调查发现，我院抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养送检率较低，大多未做病原学检查，与《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[7]要求的抗菌药物药敏试验率还有很大的差距。

3.10 用药疗程不合理

《抗菌药物临床应用指导原则》规定：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72 ～96 h，特殊情况妥善处理。 但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 手术时间较短（＜2 h）的清洁手术，必要时术前用药1 次即可。清洁-污染手术围手术期预防用药时间亦为24 h，必要时延长至48 h[8]。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 而调查中发现，有一些患者体温正常后用7 ～10 d 的，有个别的患者一直用到出院。 清洁手术大都用24 h，清洁-污染手术用72 h 或更长。

从我院抗菌药物应用的总体情况来看，我院抗菌药物不合理应用现象较严重，还有待进一步改进。应从以下几点着手：①加强对医务人员合理应用抗菌药物的知识培训，认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文件，强化全院医务人员合理使用抗菌药物的意识；②医院应落实抗菌药物分级使用制度， 加大抗菌药物 监管力度，实行行政管理干预，定期进行抗菌药物应用检查，将抗菌药物使用情况纳入科室绩效考评， 并进行奖惩； ③充分利用实验室条件进行细菌培养及药敏试验，尽早查明病原菌，根据病原菌种类及药敏试验的结果选用抗菌药物，切实提高诊治水平；④积极发挥临床药师作用，深入临床协助医生制定合理的给药方案，提供优质的药学服务，及时发现和纠正不合理用药的现象，真正做到用药安全、有效、经济。

[1] 肖永红. 细菌耐药：挑战与对策[J]. 中国执业药师，2011，8（6）：3-8.

[2] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[S]. 卫医发〔2004〕285 号.2004-10-09.

[3] 卫生部办公厅. 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S]. 卫办医发〔2008〕48 号.2008-03-19.

[4] 国家药典委员会. 中国药典临床用药须知（2010 年版）[S]. 北京：人民卫生出版社，2010.

[5] 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会. 围手术期预防应用抗菌药物指南[J]. 中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596.

[6] 史经选. 我院外科抗菌药物不合理应用调查分析[J]. 临床合理用药，2012，5（1）：15-16.

[7] 卫生部. 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S]. 卫办医政发〔2012〕32 号.2012-03-06.

[8] 王晓玲，申昆玲. 抗菌药物预防性应用的基本原则[J].中国执业药师，2012，9（6）：20-24.