医药分开缓解看病贵问题的综合评价研究

徐敢

（国家食品药品监督管理局执业药师资格认证中心，北京100044）

2009 年4 月5 日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）发布，标志新一轮医药卫生体制改革正式展开。新医改将公立医院改革作为深化医药卫生体制改革的核心内容之一，并将改革重点直指公立医院“以药补医”顽疾，决定推进医药分开，改革以药补医机制。但是医药分开改革，涉及面大，影响广泛，容易触及多方利益格局的调整，需要顶层设计、综合评价、科学推进。

1 以药补医、医药分开和解决看病贵问题的关系分析

近些年，公众医药费用负担的可承受性与“看病贵、用药贵”之间的矛盾非常突出，老百姓对解决“看病贵”问题的呼声特别强烈。造成“看病贵、用药贵”的原因有很多，其中“以药补医”广受诟病而长期存在。

我国公立医院运行中，由于公共财政投入的严重不足，公立医院采取收取药品加成这样一个“以药补医”的政策。 客观地说，这一机制在历史上发挥了弥补政府投入不足、保障医疗机构正常运行的积极作用。 但是总体而言，“以药补医”这种做法客观上助长了医院的趋利倾向，导致了目前公立医疗机构的运行和发展严重依赖药品收入，导致开大处方、多用药、用贵药现象的发生，加重了人民群众看病就医的费用负担。既然“以药补医”表现出严重的弊病，需要坚决进行改革。 改革办法主要是要切断药品购销与医院、 医生收入之间的联系。 2009 年发布的中发〔2009〕6 号意见以及随后发布《关于公立医院改革试点的指导意见》、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》等医改配套文件都明确提出改革以药补医机制，改革“以药补医”机制的主要路径，就是推进医药分开，逐步取消药品加成政策，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。 对公立医院由此而减少的合理收入，将采取增设药事服务费等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。

根据卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室发布的信息通报，我国自取消以药补医机制改革试点以来，医药分开改革政策已得到了多方认可。 到2012 年底，全国已经有600 多家县医院取消“以药补医”。 不少地方医药分开改革试点初见成效，并进入深入推进阶段[1]。

2 医药分开改革对医院药品供需均衡影响模型的构建和分析

笔者真切期望以取消“以药补医”机制为关键环节的公立医院改革能取得如期效果，实实在在地为缓解看病贵问题起到关键作用。为了更直观、客观和综合反映医药分开与“看病贵”的关系，理性直观评价医药分开是否能够切实解决看病贵的问题，接下来通过建立医药分开改革对医院药品供需均衡影响的模型来综合分析。

2.1 药品供需均衡模型理论分析和假设

目前我国80%以上的药品是通过医院销售的，医院购药是当前我国药品销售的主渠道。在这个主渠道中，医院在药品市场上类似扮演着购销转手交易经营的角色[2]。 一方面，医院向药品供应商（包括药品生产商、进口商、批发商等）大量采购药品，医院和药品供给商之间的交易可视为一种药品批发市场交易；另一方面，医院又将采购的药品以一定比例的药品加成溢价再转手销售给患者，医院从中收取加成利益或者赚取销售利润，医院与患者之间的交易可视为一种药品零售市场交易[3]。 利用这两个市场特殊的关系，采用微观经济学理论构建医药分开改革对医院药品供需均衡影响的模型，分析医院在这两个市场均衡时的状态。

为了简化模型和分析，首先需要将医药分开后的医院和医师行为假定为一个完全理想的情况。在医药完全分开之后，医疗机构及医师的医疗活动在经济上与药房和药品销售活动完全分开，医师的处方权和药师调剂权完全独立，医院和医师完全失去诱导药品需求的动力。同时，处方也具有充分释出的自由，患者能够自由选择药品调剂的地点，药品零售市场是一个完全竞争的市场。

另外，针对药品市场特征，根据微观经济学的基本理论，还需要对构建模型假定如下假设条件：

①假定市场参与主体，如医院、医师、药师、药品供应商、药品销售商、患者都是理性经济人。

②药品市场和患者就医用药行为不受社会福利和社保政策的影响。

③作为个药，药品的需求价格弹性会有很大差异，但从社会整体而言，药品是人类生存和发展不可或缺的，目前看来还没有其他商品能够替代。药品作为生活必需品， 其价格弹性系数（事实上，国外实证研究显示，药品的需求价格弹性绝对值确实也是小于1[4-5]）。

④将药品单位价格标准化为1。

2.2 医院和药品供应商之间的批发市场供需均衡模型

2.2.1 药品供应商的供给曲线 药品生产出来主要是通过医院使用，药品供应商包括药品生产商、进口商、批发商等。现假定药品供应商供应给医院的供给曲线为

其中，对一般药品而言，在绝大多数情况下，药品生产企业药品供给量和药品价格之间成正比，即P′S＞0。 同时，药品的开发和生产都需要庞大的研发和生产资金，故PS（0）＞0。

2.2.2 医药不分开情况下的医院药品需求曲线 医药不分开的情况下，医院的药品需求量可由下面的公式来推导[2]。

设定患者的合理需求为Qd，药品的相对价格为P。 对患者而言，大多数药品的Q′d＜0。 医院为了获取足够的利润，用于医院经营和职工福利，不可避免地可能会利用信息优势诱导患者使用比实际更多的药品需求[6]。 设定医药不分开情况下的医院药品需求为Q1。 医院在销售药品给患者的时候，获取的利润π 的表达式为

在既定的药品合理需求Qd下，将π 对P求导，并令π′= 0，式（2）可转化为：

根据经济学原理，药品的需求弹性Ed=PQ′1/Q1，并且－1＜Ed＜0，为了比较方便，将Ed取绝对值，负的需求弹性用－Ed表示。 代入式（3）可得

2.2.3 医药分开情况下的医院药品需求曲线 医药分开后， 医院和医师失去了不断诱导患者额外使用药品的动力， 药品供给市场近似完全竞争市场。 此时，在不考虑其他因素（如社保政策）的影响下，医院的需求也就近似等于患者的需求。设定医药分开的情况下医院药品需求为Q2。 由于此时医院在销售药品时，所获取的利润π= 0。 根据式（2），可知

2.2.4 药品批发市场均衡分析 对比式（4）和（5），可知在医药分开的情况下药品需求曲线应在医药不分情况下药品需求曲线的下方，两者之间的垂直距离为药品的弹性系数Ed。 将上面的情况集中画图，可以得出医院和药品供应商之间的供需均衡图（见图1），D1线是医药没有分开情况下医院药品需求曲线，D2线是医药分开情况下的医院药品需求曲线。S线是药品供应商的供给曲线。D1线、D2线与S线分别相交于点E1、E2。

图1 医院和药品供应商之间的供需均衡

对比分析医药分开前，医药分开之后，药品均衡数量下降了Q1Q2，药品均衡价格下降了P1P2，消费药品总费用减少可表示为（Q1Q2E1E2＋E1E2P1P2）。在这减少的总费用中，一部分（即E1E2P1P2）原本是被医院、药品供应商所获取的剩余。 其余部分（即四边形Q1Q2E1E2）是真正浪费掉的社会资源，具体体现为不合理用药，如不对证用药、超适应证用药、超疗程用药、超剂量用药，等等。 医药分开的有效实施，在医院和药品供应商之间的药品批发市场上，能够降低药品的价格、数量以及减少药品的无为消耗，整个社会实现了医疗用药的相对公平与效率。

2.3 医院和患者之间的药品零售市场供需均衡模型

2.3.1 患者用药需求曲线 设患者的合理需求为Qd。作为理性经济人的药品消费者，患者药品需求量和药品价格之间成反比，即Q′d＜0。

2.3.2 医药不分开情况下的医院药品供给曲线 医院的药品供给曲线可由下面的公式来推导。

设医药不分开时医院药品供给曲线为p1=f（q）。根据2.2 中式（1），药品供应商供应给医院的曲线为PS=f（Q）。医院在零售市场上销售药品时，获取的利润π 的表达式为

在既定的PS下，将π 对q求导，并令π′= 0，式（6）可转换为

对于药品，其供给弹性

将式（8）代入式（7），可得

2.3.3 医药分开情况下的医院药品供给曲线 设医药分开情况下医院药品供给曲线为p2=f（q）。 医药分开后，打破了原来的利益共同体的状况，取消了医院药品的药价差，在社会上药品零售企业足够多或者处方调剂场所选择自由的情况下，药品供应市场近似完全竞争市场。 医院和医师也就失去了患者用药需求的动力，从而保证医患双方的药品市场交易相对充分有效。因而对医院来说，销售药品所获取的利润π=0，由式（6）可导出医院药品供给曲线为

2.3.4 药品零售市场均衡分析 由于p′1＞0，药品作为生活必需品，药品的供给弹性ES＞0。 对比分析式（9）和（10），可知式（9）中，p1=PS/（1＋ES）＜PS = p2。由此可知，医药分开后医院的药品供给曲线在医药不分开情况的上方，两者之间的垂直距离为ES。

将上面的分析情况用图来表示，具体见图2。其中D线是患者的药品需求曲线，S1线是医药不分开情况下的医院药品供给曲线[对应式（9）]，S2线是医药分开情况下医院药品供给曲线[对应式（10）]。

图2 医院和患者之间的药品供需均衡

对比分析，在该零售市场上，相比医药分开前，医药分开后药品均衡价格上升了p1p2，而药品供给量下降了q1q2。 对供应弹性ES＜1 的药品，根据微观经济学价格弹性经典理论，op1f1q1＞op2f2q2。 即在药品分开后，在该零售市场上，药品消费总量上也是减少了， 整体上患者的药品消费总支出也是减少了。患者在用药消费支出实现了相对公平与节约。

2.4 医院在医药分开前后的市场均衡综合分析

医院在上面的两个市场上充当不同的角色，对患者用药行为和药品消费产生不同的影响。 将两个市场均衡综合对比分析，可以总体分析医药分开对医院的影响效果。

通过上文分析和具体表达式比较可知，图1中D2线和图2中D线都表达为Q=Qd，图1 中S线 与 图2 中S2线都表达为P=PS。 将图1和图2以相同坐标比例画图并进行重叠，可知D2线和D线、S2线和S线重合，具体如图3 所示。

图3 医院药品市场整体供需均衡

其中，D1线表示的需求曲线为Q1=Qd/（1－Ed）；D2线表示的需求曲线Q2=Qd；S1线表示的供给曲线为p1=PS/（1＋1/ES）；S2线表示的供给曲线为p2=PS。D1线与S1线相交于点F，对应价格和数量分别为PF、QF；D1线与S2线相交于E1点，对应的价格和数量分别为P1、Q1。D2线与S1线分别相交于点f1，对应价格和数量分别为p1、q1；D2线与S2线相交于f2点， 该点与图2 中的f2点重合，对应的价格和数量分别为p2、q2。p2与图1 中的P2重合；q2与图1 中的Q2重合。F点表示医院在医药没有分开情况下的供需均衡点，E2和f2点表示为医院在医药分开情况下的供需均衡点。

就医院的药品购销行为，比较点F和点E2（或f2点），可以从总体上分析出医药分开前后药品供需均衡情况。由图3 可以清楚，两点是在对角位置上，医药分开之后，药品的均衡价格PS/（1＋1/ES）变为PS。 也就是说，在医药分开之后，没有对市场价格进行行政干预的情况下，药品均衡价格并不如预想的那样下降了，反而会上升。 随着具体药品的弹性系数的不同，幅度会有所不同。但是均衡药品消费数量是明显下降（下降了QFQ2）。 根据微观经济学价格弹性经典理论，对的药品，OQ1E1P1＜OPFFQF，同时根据图可知，OQ2E2P2＜OQ1E1P1，所以OQ2E2P2＜OPFFQF。 即医药分开后，医院的均衡药品总收入（也等于患者的药品消费总支出）是明显减少了，同时整个社会药物资源也能得到明显节约。 可以说医药市场得到了更有效的资源配置，更有利于患者的安全合理的用药需求，但医院的药品收入也是明显下降了。

3 医疗保障制度对市场供需均衡模型的影响和分析

上面讨论的是药品市场和患者就医用药行为不受社会福利和社保政策影响的情况。 全面深化医改，主要任务之一就是要完善基本医疗保障体系，逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现基本医保的全覆盖。有医疗保障制度因素的参与，医药分开前后的药品市场供需均衡模型将有所变化。

3.1 医疗保障因素参与下医院药品供需均衡模型构建

在没有医疗保障因素影响时，患者的合理需求为Qd。 在医疗保障制度因素参与之后，患者的合理需求变为γQd，即患者用药需求曲线为QI= γQd，其中γ≥1；患者购药时支付的相对药品价格从原先的P变成Pm*P，其中0＜Pm≤1，而药品销售的相对价格仍然为P。 设定医药不分开情况下的医院药品需求为QI1。 根据医药不分开时的药品需求曲线推理过程和方法，可以得出医院药品需求曲线为QI1=γQd/（1－EdI），其中药品的需求弹性EdI＜0。

医药分开情况下，医院的药品需求近似等于患者的需求。 设定医药分开的情况下医院药品需求为QI2，则QI2= γQd。 因为医疗保障制度不会直接影响药品供应商供给医院的行为和医院药品供给行为， 药品供应商供应给医院的曲线仍接近为PS=f（Q）。 设医药不分开情况下医院药品供给曲线为pi1=f（q）。 根据上述的医药分开前医院药品供应曲线的推理过程和方法，可以得出医药不分开时的药品供给曲线为pi1=PS/（1＋1/ES i），其中ESi为药品的供给弹性。 根据上述的医药分开后医院药品供给曲线的推理过程和方法，可知为医药分开后的医院药品的供给曲线为pi2=PS。

3.2 医疗保障因素参与下医院药品供需均衡综合分析

通过3.1 中分析，医疗保障因素参与下医院药品供需均衡可用图4 表示。

图4 医疗保障政策引起需求曲线变动

其中，DI1线表示的医药分开前的医院药品需求曲线，表示为QI1= γQd/（1－EdI）；DI2线表示医药分开后的医院药品需求曲线，表示为QI2= γQd；SI1线表示医药分开前的医院药品供给曲线， 表示为pi1=PS/（1＋1/ESi）；SI2线表示医药分开后的医院药品的供给曲线，表示为PI2=PS。 将其分别与图3中各曲线比较可知：由于加入医疗保障因素，患者的负担得以降低，并且在医疗保障制度的“道德风险”的作用下，患者的就诊次数将会增加，用药的频率和数量也会增多，同时医疗保障制度政策会降低药品的边际成本，使药品的需求量大于无医保介入时的需求量，使药品的需求曲线外移，差距反映医保所诱发的药品需求（表示为γ）。 但不会直接影响供应曲线。 整个市场的均衡状态与没有医疗保障制度作用下的市场均衡相似，医药分开同样会导致医院的均衡药品总收入（即患者的药品消费总支出）是明显减少了，整个社会药物资源得到明显节约，更有利于患者的安全合理的用药需求。 医疗保险政策作用下，医药分开作用和效果将更为明显。

4 医药分开与解决看病贵问题的综合分析

4.1 模型适用范围

“医药分开” 的理想状态不可能是一蹴而就，而是我国医药卫生体制改革不断追求和完善的方向。从上述模型分析，可以印证推行医药分开会导致医院的均衡药品总收入（即患者的药品消费总支出）明显减少，有效缓解患者看病贵的问题。 我们承认，现实中取消“以药补医”等医药分开政策的实际执行情况和结果可能并不完全符合上述模型的分析，会有一些偏差，但也不能否认，现在的改革是不断地向医药分开模型假设条件的接近，只是程度不一，角度不同。 医药分开改革能够带来的制度效果和本身蕴含的价值还有待历史验证，不是一个模型所能穷尽和厘清，构建模型可以为相关决策者客观和综合分析提供一个科学工具和分析方法。综合评价，本模型和相应分析方法能够较好适用和解释医药分开政策及措施的执行效果和趋势。

4.2 医药分开与医药费用关系

通过以上对模型的分析可知，在实行医药分开后，患者的药品均衡消费数量明显下降（如图3中的QFQ2），同时药品均衡费用有较大程度地下降（可表示为图3 中的P1P2Q2QFE1F所围成的区域面积），即明显减少患者药品消费支出总额，整个社会药物资源也能得到明显节约，客观上达到了药品的合理使用。 不过药品均衡价格并不如很多人预想的那样明显下降了，反而可能上升。 在医药分开之后，切断了药品购销与医院、 医师收入之间的联系，药品使用更加合理，医院采购药品也不会过重考虑赢利， 而会更加重视对疗效和价格进行综合评估，药品也不会因为降价和招标就从医院的处方、药店柜台和医药企业的供货单上消失了，理想的结果是能够达到因病施治、合理用药，只要是疗效好，医师不会因为价格低而不使用，生产企业因为还有合理利润，在市场需求足够大的情况下，市场供应也能充分。 也就是说，医药分开能直接产生使医院使用的药品均衡数量下降的效果，有效制约医师开大处方、滥用药现象。 但是制约药品价格虚高不是直接产生的效果，而是在医药分开政策的作用下，使药品降价政策和药品招标政策不会直接受到医院和医务人员的抵制力量，使药品价格行政干预能够发挥更佳效果，从而保证患者得到最终实际实惠。 二者综合结果，使药品价格下降，药品滥用和大处方现象明显减少，从而较好地解决看病贵的问题。

4.3 医药分开与补偿机制、激励机制改革协调推进

医药分开明显减少了患者药品消费支出总额，整个社会药物资源也能得到明显节约，是一件极大的好事。 不过，从医院角度分析，医院从药品中获得的均衡收益是大大减少了。 为保证医院的正常支出和发展，容易诱发两个新的风险：第一，提高医疗服务价格，在对突高的挂号费和高额诊疗费的担忧下，患者小病小痛可能不敢就诊了，小病容易滋生延误成大病。第二，医院治疗手段和要素包括药品和非药品，在对分开之后，医师对过度使用药品的偏好减少，但有可能诱发使用其他非药品因素。 根据卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室信息通报，四川省南充市营山县医改办随机选择了5 个病例进行了对比，取消药品加成后，药品费用下降了13.3%，治疗费增长了9.7%，医疗总费用下降了3.8%，让群众能够直接地感受到新医改带来的“看得见、摸得着”的好处[7]。 从这一组数据看出，取消药品加成之后，药品费用下降和治疗费增长是伴生出现，只是目前表现出药品费用下降幅度大于治疗费增长。 但是要保证这两者变化幅度不会颠倒过来，保证医药分开改革顺利实施和实现效果，应将医药分开作为系统改革的关键措施，与完善的补偿机制、医疗保障制度以及医师激励机制等配套制度结合，保证改革成效和可持续。

4.4 注重患者利益平衡

我国公立医院改革试点，已经很好地注意到模型分析所反映出来的问题。目前，在各试点地区，在取消以药补医的同时，已经探索建立了多渠道补偿方式。 但现有关于医药分开和补偿机制的效果评价，更多强调医院的运行和发展机制，以及通过合理调整医药价格，保持和激发医务人员积极性，而较少评价和关注对患者行为影响。 在医药分开改革中，不应一味强调药品总费用可能下降，就过度宣传医药分开解决就医贵的试点效果和示范作用，而应更注重患者利益保护，应时刻警惕改革对患者就医用药行为的可能影响。首先，在宣传和评价取消以药补医机制效果的同时，不能忽略政策对患者就医用药行为的研究，保证患者不会因为担心付不起诊疗费而延误基础疾病的诊断和治疗，贻误健康恢复的最佳治疗时机；其次，简单的医药分开与切实提高药品使用和治疗品质并没有必然的联系，因此，还需要建立医务人员用药的监督和指导机制，从而保证药品使用合理、安全，切实有效减轻公众药品费用负担。

[1] 卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室. 卫生部公立医院改革简报第275期 [EB/OL].（2012-12-20）[2013-04-06].http：//www.moh.g ov.cn/mohylfwjgs/s10006/201212/8c80a94e 39d040e7bedecd4341a34d79.shtml.

[2] 谭令蒂，洪乙祯，谢晵瑞. 论药价差[C/OL]. [2013-04-06]. http://econpapers.repec.org/paper/sinwpaper/05-a005.htm.

[3] 舍曼·富兰德，艾伦古·德曼，迈伦·斯坦诺著，等. 卫生经济学[M]. 北京：中国人民大学出版社，2004：218-219.

[4] Berndt ER，Bui L,Reiley DR, et al. Information, marketing, and pricing in the U.S.antiulcer drug market [J].Am Econ Rev，1995，85（2）：100-105.

[5] O'Brien B. The effect of patient charges on the utilization prescription medicines[J]. J Health Econ，1989，8（1）：109-132.

[6] 李敬伟. 从“医药分开”谈有效控制医疗费用[J]. 中国卫生经济，2008，27（4）：61-62.

[7] 卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室.卫生部公立医院改革简报第293 期： 南充市取消 “以药补医” 初见成效[EB/OL].[2013-01-18].http：//www.moh.gov.cn/mohylfwjgs/s10006/201301/11d2682928db4036a91e21f3e31cdded.shtml.