经伸肌装置保护入路切开复位内固定治疗肱骨远端C型骨折的功能效果

孙 铭

天津市滨海新区汉沽医院骨科 天津 300480

目前临床上多采用鹰嘴截骨入路或伸肌装置切断入路实施肱骨远端双柱内固定手术治疗移位性成人肱骨远端骨折[1-3]。尽管这些入路可较充分地显露骨折断端，但其相关的术后并发症却并不少见[4-5]，如鹰嘴截骨入路存在截骨处延迟愈合或不愈合的风险，伸肌装置切断入路可导致肱三头肌功能减弱。为了避免上述并发症的发生，各种伸肌装置保护入路不断见诸报道，其中以Schildhauer改良的Alonso-Llames入路[6]应用最为广泛。但采用该入路实施手术后，对于伸肌力量等功能评估的研究却少有报道。作者采用Schildhauer入路对成人肱骨远端C型骨折实施肱骨远端双柱固定手术，观察效果，重点考察患者手术后伸肘肌力及肘关节活动度等功能恢复情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料回顾分析2005年1月至2011年12月在天津市滨海新区汉沽医院骨科因肱骨远端骨折接受手术治疗的98例(98侧)成人患者的病历资料，其中采用Schildhauer入路实施手术的27例患者纳入该研究。纳入的研究对象其手术时的年龄为21～74(47.5±23.5)岁；其中男20例，女7例；体质指数为21.3～32.1(26.5±5.8)kg/m2；左侧9例，右侧18例；根据骨折的AO分型，C1型骨折9例，C2型骨折10例，C3型骨折8例。无开放性骨折患者。

1.2手术方法麻醉成功后，患者取健侧位于手术床上，患肢置于手术架上，腋下垫枕。皮肤切口取肘后正中线稍偏外侧，长7～9 cm。松解肘管，游离、保护尺神经，关闭切口前均将尺神经前置于皮下。分离内、外侧肌间隔，将肱三头肌经内、外侧缘牵开。外侧分离直至肘肌，将其分离后与肱三头肌一并牵开，肌肉分离过程中注意保护其血供，均采用钝性分离。

在内、外侧窗以骨膜外方式显露骨折断端，直视下对骨折断端进行解剖复位，对于关节面粉碎较严重的骨折，将滑车切迹尽量向远端牵开，以便关节内骨折块的复位操作；极度屈肘，便于关节内骨折的显露和复位。先对大的骨折块进行复位，克氏针固定后再复位较小的骨折块。检查骨折复位满意后，对骨折实施钢板、螺钉固定。该组所有病例均采用2枚锁定钢板实施肱骨远端双柱固定，根据骨折移位情况决定钢板的放置方式，以保证最大程度的固定稳定为准，或平行或垂直放置钢板于肱骨远端的内、外侧柱，其中平行结构放置钢板12例，垂直结构放置钢板15例。所有病例均未实施骨折断端周围植骨。固定完成后，活动肘关节检查固定稳定性，并通过C臂透视再次检查骨折复位及内固定位置情况。关闭切口前常规下引流管1～2根。关闭切口后伸肘位无菌敷料包扎。

术后2 d，取出引流后即开始行肘关节活动及肌力练习。随访期内继续指导患者行功能锻炼，并通过X线片评估骨折愈合情况(图1)。

1.3检测指标及方法采用骨科专用量角器测量患者的肘关节活动度。屈肘90°，前臂旋转中立位下[7]，采用Commander Power TrackⅡ测力计对患肢的等长伸肘肌力进行测试，每例患者均测试3次，取测量结果的平均值，并与健侧对比。另外，随访时通过X线片对患者的骨折复位、对线、愈合、创伤后关节炎、异位骨化等情况进行考察。

1.4评估方法术后6周、3个月、6个月，以后每半年1次对患者进行临床及影像学随访，在末次随访时通过Mayo肘关节功能指数(mayo elbow performance index，MEPI)[8]以及臂-肩-手功能障碍评分(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)[9]对患肢的功能进行评估。

1.5统计学处理采用SPSS 17.0进行分析。应用t检验、单因素方差分析进行数据的比较分析，检验水准α=0.05。

1.6结果所有患者均获随访，随访时间12～18个月。影像学评估结果表明，所有病例骨折均获骨性愈合，愈合时间(12.6±5.2)周。

末次随访时，患者的平均肘关节屈伸活动度为90.0°～145.0°(126.0°±21.5°)，内旋活动度为0°～90.0°(90.0°±20.9°)，外旋活动度为0°～90.0°(90.0°±23.0°)；与健侧对比，肘关节活动度的平均丢失为0°～83.0°(11.0°±55.4°)，伸肘肌力平均丢失0%～49.0%(10.0%±32.8%)。钢板结构方向对于肘关节屈伸活动度(t=0.038,P=0.438)及伸肘肌力(t=0.026,P=0.526)无影响。用手习惯对于伸肘肌力也无影响(t=0.019,P=0.672)。

C1、C2、C3型骨折病例的肘关节屈伸活动度分别为90°～130°(128°±18°)，92°～140°(130°±16°)及60°～100°(75°±24°)，C1或C2型与C3型之间比较差异有统计学意义(F=26.338,P<0.001)；C1、C2和C3型骨折病例的伸肘肌力丢失百分比分别为(5.4±4.7)%、(7.5±20.8)%及(29.7±41.1)%,差异有统计学意义(F=20.006,P<0.001)，C1或C2型与C3型之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

在末次随访时，MEPI为70～95(92.5±12.6)分，其中优14例，良10例，可3例。DASH评分为0～65(15.5±25.8)分。

该组患者中未见感染病例出现，未出现尺神经麻痹症状，也未见异位骨化病例出现。3例因肘关节僵硬行松解手术，其中C2型骨折1例，C3型骨折2例。X线片评估结果显示，未见关节面移位性台阶大于1 mm病例，无对线不良超过5°病例。1例C3型骨折患者在最终18个月的随访时表现为肘创伤性关节炎。

图1 右肘部C1型肱骨远端骨折影像

伤后正(A)、侧位(B)X线片。采用Schildhauer入路，双钢板平行结构行肱骨远端内、外侧柱固定后6周正(C)、侧位(D)X线片，显示骨折对位、对线良好。

2 讨论

肱骨远端骨折切开复位内固定手术的理想入路是在最大限度地保护切口周围软组织和伸肌装置的同时，又可充分地显露肱骨远端骨折端及关节面。在对这类骨折实施内固定手术时，有多种手术入路可供选择，但各有其优缺点[2-4]。传统意义上，鹰嘴截骨入路被认为是显露肱骨远端关节面的黄金标准[10-11]。然而，随着这一入路应用的日益广泛，其相关的并发症不断见诸报道，其中包括鹰嘴截骨端的延迟愈合或不愈合以及截骨端固定物相关并发症等问题[11]。近年来，临床不断有报道采用伸肌装置保护入路实施肱骨远端骨折的切开复位内固定手术，然而，对于这一入路相关的肘关节活动以及伸肘肌力恢复情况的研究却鲜有报道[3, 6, 12-13]。

Ali等[14]实施的一项临床研究显示，在其采用伸肌装置保护入路实施肱骨远端骨折内固定手术后，82%的病例伸肘肌力恢复至正常，18%的病例伸肘肌力恢复良好，然而，Ali等却未对伸肘肌力丢失情况进行考察。在该项研究中，作者采用测力计对患者的伸肘肌力进行了考察，并对肌力丢失情况进行分析，结果表明，与健侧相比，患者的伸肘肌力丢失了平均10%，钢板结构方向和用手习惯对于伸肘肌力未见显著影响。这样的结果无论从手术医生角度，还是对于患者本身，均认为是满意的，研究数据可为临床医生术前决策时提供参考。

在该组病例中，C3型骨折的术后肘关节功能最差，其平均伸肘肌力丢失百分比为(29.7±41.1)%，平均肘关节屈伸活动度只有(75°±24°)，术后因肘关节僵硬行松解手术的3例患者中有2例为C3型骨折。由此看来，该伸肌装置保护入路并不适合在所有类型的肱骨远端骨折病例中采用，在关节面粉碎较为严重的C3型骨折中，采用该入路实施手术显露时，为了更好地显露关节面骨折断端及实现良好的复位，势必将对伸肌装置进行较大范围的分离、牵开，由此使得伸肌装置不能得到很好的保护，进而影响患者术后肘关节功能的恢复；此时，选用鹰嘴截骨等其他对于关节面显露范围较大的入路方式似乎更为适合。但作者认为，关节面粉碎严重的复杂骨折要获得良好的重建以及满意的临床疗效本身就具有极大的挑战性，手术入路并不是影响手术效果的决定性因素。对于肱骨远端移位性C型骨折而言，采用伸肌装置保护入路实施内固定手术，一方面其术后肘关节的功能恢复效果较佳，且无鹰嘴截骨入路相关的术后并发症风险；另外，当术中发现关节骨折端显露不够充分或复位操作不便时，可中转为鹰嘴截骨入路，且不会增加对肱三头肌的额外损伤。

在研究的局限性方面，该研究只对Schildhauer伸肌装置保护入路切开复位内固定治疗肱骨远端C型骨折的功能效果进行了考察，对于该入路与其他入路相比，在伸肘肌力等功能恢复方面是否存在差别尚需进一步的临床对照研究证实。

总之，采用伸肌装置保护入路行切开复位内固定治疗肱骨远端C型骨折，其肘关节活动度及伸肘肌力恢复良好，可使患者获得较好的肘关节功能恢复。

[1]张磊, 原林, 戴景兴,等. 肱骨髁间骨折3种内固定的生物力学比较[J]. 解放军医学杂志, 2005, 30(4): 339

[2]Vennettilli M, Athwal GS. Parallel versus orthogonal plating for distal humerus fractures[J]. J Hand Surg Am, 2012, 37(4): 819

[3]Huang JI, Paczas M, Hoyen HA,et al. Functional outcome after open reduction internal fixation of intra-articular fractures of the distal humerus in the elderly[J]. J Orthop Trauma, 2011, 25(5): 259

[4]陈伟民, 张印, 李旭生. 解剖型钢板内固定治疗股骨髁上骨折[J]. 吉林大学学报:医学版, 2005, 31(3): 351

[5]Chen G, Liao Q, Luo W,et al. Triceps-sparing versus olecranon osteotomy for ORIF: analysis of 67 cases of intercondylar fractures of the distal humerus[J]. Injury, 2011, 42(4): 366

[6]张斌, 王跃, 唐孝明. 内外侧双钢板治疗肱骨远端 C 型骨折的疗效分析[J]. 中国修复重建外科杂志, 2011,25(12): 1430

[7]Erpelding JM, Mailander A, High R,et al. Outcomes following distal humeral fracture fixation with an extensor mechanism-on approach[J]. J Bone Joint Surg Am, 2012, 94(6): 548

[8]钟喜红, 肖国庆, 程劲,等. 手术治疗肘关节“恐怖三联征”的短期疗效分析[J]. 中华关节外科杂志:电子版, 2010, 4(3): 37

[9]李书振, 陈跃平, 林宗汉,等. 切开复位与闭合复位治疗老年桡骨远端骨折的对比研究[J]. 中国修复重建外科杂志, 2010,24(4): 438

[10]Ek ET, Goldwasser M, Bonomo AL. Functional outcome of complex intercondylar fractures of the distal humerus treated through a triceps-sparing approach[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2008, 17(3): 441

[11]Li SH, Li ZH, Cai ZD,et al. Bilateral plate fixation for type C distal humerus fractures: experience at a single institution[J]. Int Orthop, 2011, 35(3): 433

[12]Muhldorfer-Fodor M, Bekler H, Wolfe VM,et al. Paratricipital-triceps splitting “two-window” approach for distal humerus fractures[J]. Tech Hand Up Extrem Surg, 2011, 15(3): 156

[13]Theivendran K, Duggan PJ, Deshmukh SC. Surgical treatment of complex distal humeral fractures: functional outcome after internal fixation using precontoured anatomic plates[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19(4): 524

[14]Ali AM, Hassanin EY, El-Ganainy AE,et al. Management of intercondylar fractures of the humerus using the extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach[J]. Acta Orthop Belg, 2008, 74(6): 747