瘦素和多囊卵巢综合征（PCOS）伴非酒精性脂肪肝（NAFLD）相关性的临床观察

陈 熤 王兴娟 靳 岭

（复旦大学附属华山医院中西医结合科 上海 200040）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病，其发病率达5%～11%［1］。既往研究证实雄激素、黄体生成激素的异常升高为PCOS主要病理环节，随着研究不断深入，人们逐渐认识到糖脂代谢紊乱对PCOS的影响。近年来，由于人们的饮食结构和生活方式的改变，PCOS 伴非酒精性脂肪肝（non－acoholic fatty liver disease，NAFLD）的发病率正呈逐年上升趋势，研究提示PCOS患者是NAFLD高风险人群［2］。Cerda等［3］报道41%PCOS患者存在NAFLD，还有学者发现非肥胖PCOS患者其NAFLD患病率也明显升高［4］，由此认为PCOS与NAFLD两种疾病在临床上有着内在联系。目前研究发现胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）可能是两者的共同病理基础［5］，也有报道显示瘦素也参于了 PCOS与NAFLD发病机制［6］，为此，本研究将通过对PCOS伴或不伴NAFLD的临床资料进行分析，进一步探讨瘦素与PCOS－NAFLD之间的关系。

资料和方法

一般资料 收集2008年7月至2011年6月于复旦大学附属华山医院中西医结合科门诊就诊的35名PCOS伴NAFLD患者［脂肪肝组，平均年龄（26．0±4．9）岁］，同期选择35名PCOS不伴NAFLD患者［非脂肪肝组，平均年龄（25．4±2．8）岁］，健康女性志愿者20例［对照组，平均年龄（23．7±2．4）岁］。所有患者在3个月内未服用激素以及相关药物。本临床观察通过伦理委员会批准［复旦大学附属华山医院伦理委员会（2008 临审第（67号］，所有受试者均签署知情同意书。

诊断标准 PCOS选用2004年鹿特丹PCOS诊断改良标准［7］：（1）稀发排卵或无排卵；（2）临床或者生化的高雄激素表现；（3）超声显示单侧或双侧卵巢内卵泡≥12个（直径在2～9mm）和／或卵巢体积（长×宽×厚／2）＞10。以上3项具备2项并排除其他原因所致高雄激素血症的疾病，如Cushing综合征、肾上腺皮质增生症、分泌雄激素肿瘤等，即可诊断。NAFLD根据中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》确立诊断［8］：（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量：女性＜70g／周；（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；（4）可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；（5）血清转氨酶可升高，并以 ALT为主；（6）超声影像学诊断为脂肪肝；（7）肝脏组织学有典型脂肪肝表现。具备以上第1～5项和第6项或第7项者［9］。

研究方法

一般检查 同一观察者询问并记录病史，测量身高（height，H）、体重（weight，W）、腰围（waist circumference，WC）及臀围（hip circumference，HC），计算体重指数（body mass index，BMI）＝W／H2。腰臀比（wasit hip ratio，WHR）＝WC／HC。

血样本采集和处理 选择早卵泡期（月经第3～5天）或闭经者在基础体温于低相、B超示无优势卵泡的情况下，并嘱抽血前一晚避免高脂、高糖饮食，晚8点以后禁食，按时睡眠，取血前半小时避免剧烈运动和情绪激动。于清晨7：30～8：00，空腹抽取肘静脉血（另留取8mL送至实验室）送至华山医院生化检验室常规检测：黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、促卵泡成熟激素（follicle－stimulating hormone，FSH）、雌二醇（estradiol，E2）、睾酮（testosterone，T）、催乳素（prolactin，PRL）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、餐后2h血糖（2hpostprandial blood glucose，2hPBG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high－density lipoproteins cholesterol，HDL－C）、低密度脂蛋白（low－density lipoprotein cholesterolLDL－C丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）。另留取血样本于2 500r／min离心25min，低温－40℃下保存血清，用于检测瘦素。

检测方法和试剂、仪器 采用化学发光法测定血清LH、FSH、E2、T、PRL水平（美国罗氏公司试剂盒）；酶法测定血清FBG、FINS、PBG、TG、TC（上海景源公司试剂盒）及HDL－C水平（日本积水公司试剂盒）；清除法测定LDL－C水平（日本积水公司试剂盒）；37℃速率法测定ALT（美国CENTRONIC公司试剂盒），以上均由华山医院检验科专职人员进行测定。ELISA法测定血清瘦素水平（德国DRG公司试剂盒）。IR指数用HOMA稳态评估法（HOMA－IR＝FBG×FINS／22．5）评定。超声检测：由华山医院超声医学科固定资深医师操作（超声仪器为西门子公司SEQUARE512）。分别探测子宫及卵巢的长径、宽径及前后径，计算卵泡数。肝B超显像。

结 果

各组间年龄与相关生理指标比较 各组间的年龄差异无统计学意义。脂肪肝组肥胖程度最严重，W、BMI、WC、HC、WHR水平均明显高于非脂肪肝组及对照组（P＜0．05）；非脂肪肝组的 W、BMI、WHR明显高于对照组（P＜0．05，表1）。

各组间性激素水平比较 脂肪肝组与非脂肪肝组的T、LH、LH／FSH水平均显著高于对照组（P＜0．05）；而脂肪肝组与非脂肪肝组组间比无统计学意义；FSH水平低于对照组（P＜0．05）；3组组间的PRL、E2无统计学意义（表2）。

各组间血清瘦素、FBG、2hPBG、FINS、HOMAIR、TC、TG、HDL－C、LDL－C、ALT比较 脂肪肝组瘦素、2hPBG、FINS、HOMA－IR、TC、TG、HDL－C、LDL－C、ALT 均显著高于对照组（P＜0．05）；非脂肪组瘦素、FINS、2hPBG、HOMA－IR、LDL－C 均显著高于对照组（P＜0．05），FBG、TC、TG、HDL－C及ALT与对照组无统计学意义；脂肪肝组与非脂肪组比较，脂肪肝组瘦素、FINS、2hPBG、HOMA－IR、TGLDL－CALT 显著升高（P＜0．05HDL－C显著降低（P＜0．05），FBG、TC差异无统计学意义（表3）。

表1 各组间年龄、W、BMI、WC、HC、WHR比较Tab 1 Comparison of age，W，BMI，WC，HC，WHR in three groups （±s）

表1 各组间年龄、W、BMI、WC、HC、WHR比较Tab 1 Comparison of age，W，BMI，WC，HC，WHR in three groups （±s）

vs．Control group，（1）P＜0．05；vs．PCOS without NAFLD，（2）P＜0．05．

Index PCOSControl（n＝20）23．70±2．4051．22±4．5419．95±1．7172．02±5．6592．02±5．0004 0．78±0．

表2 各组间性激素指标比较Tab 2 Comparison of T，PRL，FSH，LH，LH／FSH，E2in three groups （±s）

表2 各组间性激素指标比较Tab 2 Comparison of T，PRL，FSH，LH，LH／FSH，E2in three groups （±s）

vs．Control group，（1）P＜0．05．

Index PCOSControl（n＝20）1．34±0．5119．93±11．176．96±1．515．06±1．39 0．72±0．2090155．40±70．

表3 各组间瘦素血糖、胰岛素、HOMA－IR、血脂及ALT比较Tab 3 Comparison of leptin，FBG，FINS，2hPBG，HOMA－IR，TC，TG，HDL－C，LDL－C，ALT in three groups （±s）

表3 各组间瘦素血糖、胰岛素、HOMA－IR、血脂及ALT比较Tab 3 Comparison of leptin，FBG，FINS，2hPBG，HOMA－IR，TC，TG，HDL－C，LDL－C，ALT in three groups （±s）

vs．Control group，（1）P＜0．05；vs．PCOS without NAFLD，（2）P＜0．05．

Index PCOSControl（n＝20）5．15±3．204．65±0．275．47±1．824．97±0．81 1．13±0．394．34±0．740．78±0．401．66±0．382．11±0．533420．11±12．

PCOS伴NAFLD的瘦素与生理指标、性激素、糖脂代谢相关内分泌激素的相关性分析 瘦素与年龄、W、BMI、WC、HC、WHR、FINS、HOMA－IR 及TG呈均显著正相关性，与HDL－C呈显著负相关性（P均＜0．01）；而与 T、PRL、FSH、LH、E2、FBG、TC无显著相关性（表4）。

由于体重增加可能参与NAFLD的形成，故采用Patial偏相关分析控制与体脂有关的如W、BMI、WC、HC、WHR后，瘦素水平与 HOMA－IR、TG仍有显著正相关性（r为0．489、0．310，P＜0．01）。

表4 瘦素与生理指标、性激素、糖脂代谢相关内分泌指标的相关性比较Tab 4 Correlation between leptin and physiological index，sex hormones，glucolipid endocrine metabolism related index in PCOS with NAFLD group

讨 论

瘦素是由脂肪细胞分泌的一种具有肥胖基因编码的激素样蛋白质，瘦素与其受体结合发挥广泛的生理作用：控制食欲和增加机体能量消耗；影响一系列机体代谢过程，如胰岛素的释放，葡萄糖的产生、转运、代谢，脂肪的分解合成及部分性激素的分泌等［10］。目前有报道瘦素可影响PCOS患者的体重、神经内分泌、卵巢功能和生育功能［11］，并与NAFLD的发病也密切相关。Atamer等［12］观察到在PCOS、NAFLD人群中瘦素水平异常增高，会加重病情的发展。而本研究发现PCOS伴NAFLD的瘦素、W、BMI、W／H、TG、LDL－C水平均明显高于PCOS不伴NAFLD及对照组，并且在控制与体脂有关的如W、BMI、WC、HC、WHR后，瘦素与 TG仍然成正相关性，这其中的原因可能是PCOS伴NAFLD引起肥胖，导致脂肪细胞异常增值，促使瘦素水平过度升高，形成高瘦素血症，影响瘦素受体后信号转导，产生瘦素抵抗［13－14］，而瘦素抵抗又会进一步加重高瘦素血症状态，形成恶性循环，干扰瘦素发挥正常的生理学效应，从而对PCOS伴NAFLD发病起了重要作用。

有报道瘦素与IR有着十分密切的联系，而IR被认为是PCOS与NAFLD可能的共同发病基础。本研究证实PCOS伴NAFLD的FINS、HOMA－IR水平显著高于PCOS不伴NAFLD及对照组，这与国内外研究相一致［15－16］。进一步分析显示PCOS伴NAFLD患者的瘦素与FINS、HOMA－IR水平呈显著正相关性趋势（P＜0．05），采用Patial偏相关分析控制与体脂有关的因素，瘦素与HOMA－IR仍有显著正相关性，提示PCOS伴NAFLD存在明显的IR，瘦素水平与IR严重程度密切相关。Fehmann等［17］研究发现瘦素与IR的这种关系可能与人体内存在脂肪－胰岛内分泌轴有关，瘦素可以结合胰岛β细胞瘦素受体，导致胰岛β细胞超级化状态，抑制胰岛素分泌，减少脂肪合成及储存。也有学者认为［18］，瘦素与胰岛素之间存在双向调节，胰岛素可通过活化酪氨酸磷酸酶（SHP－1）抑制JAK2的磷酸化，干扰瘦素的受体后信号传导。另一方面，瘦素通过减弱胰岛素底物1（IRS－1）磷酸化，并阻止生长因子受体结合蛋白2与胰岛素受体底物－1的结合，影响胰岛素信号转导，造成IR［19－20］。IR引起的高胰岛素血症可以刺激LH的过度分泌，出现高LH血症，导致卵泡中颗粒细胞增殖终止，不能发育到排卵前阶段，表现为无排卵或稀发排卵状态。同时，高胰岛素血症还可直接作用于卵泡膜细胞，加强雄激素合成酶P450c17α的活性，从而增加卵巢雄激素的合成［21］，产生PCOS典型的高雄激素血症。另外，Pehlivanov等［22］研究表明在PCOS患者中，高瘦素血症可影响脂肪－胰岛内分泌轴反馈机制，使瘦素抑制胰岛素分泌的能力下降，加重IR及高胰岛素血症，引起肝脏摄取脂肪增加，肝细胞色素P4502E1（CYP2E1）表达升高，导致肝细胞损伤或诱导中性粒细胞和其他炎性细胞的聚集和浸润，产生NAFLD。而高瘦素血症还可影响“下丘脑－垂体－卵巢性腺轴”各个层面，导致性激素分泌失调。研究表明在下丘脑－垂体－卵巢等相应的细胞组织中均存在着瘦素受体［23－25］。瘦素可通过减少弓状核（ARC）中神经肽Y（NPY）的表达，降低NPY对GNRH释放的抑制作用［26］，引起GNRH分泌增加；瘦素作用于垂体，刺激LH释放［24］；瘦素可抑制胰岛素样生长因子－1对卵巢颗粒细胞和卵泡膜细胞的作用，影响颗粒细胞分化与卵细胞成熟［25］，导致内分泌紊乱和排卵障碍。由此可见，瘦素可通过干扰胰岛素正常代谢，介导脂肪－胰岛内分泌轴的紊乱状态，造成IR，直接或间接引起高胰岛素血症、脂代谢异常以及排卵障碍，影响卵泡发育及优势卵泡的成熟，加重生殖内分泌功能紊乱及NAFLD的病理状态。

综上所述，瘦素水平异常与PCOS伴NAFLD的形成密切相关，因此及早重视瘦素干预，对于防治PCOS伴NAFLD有重要意义。

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