异丙酚注射痛与气管插管应激反应的相关性

耿桂启 胡静宜 李 泓 黄绍强

（复旦大学附属妇产科医院麻醉科 上海 200011）

全麻气管插管常常会引起短暂而强烈的心血管反应，主要表现为血压升高、心率增快、心肌耗氧增加。这种变化对合并心脑血管疾患或老年患者具有很大的潜在危险，易导致患者心律失常、心肌缺血、脑卒中等意外，甚至诱发QT间期延长，从而增加心律失常和猝死的发生率［1］。

研究表明，异丙酚注射痛预测手术后疼痛具有一定的准确性［2］，手术前耐痛阈与气管插管及切皮应激反应具有相关性［3］。预测气管插管应激反应强度将有助于医师筛选出对伤害性刺激较敏感的患者，从而制定更加周密的预防措施，然而目前尚未见相关文献报道。本研究拟探讨异丙酚注射痛与气管插管应激反应强度的相关性，为临床提供参考。

资料和方法

研究对象 经复旦大学附属妇产科医院伦理学委员会同意和患者知情同意，选择我院2012年3月至5月行妇科腹腔镜手术患者50例，年龄25～55岁，体重45～70kg，ASA分级Ⅰ－Ⅱ级，既往无异丙酚过敏史，无外周血管疾病、高血压或神经系统疾病史，并排除在术前24h内服用止痛药患者。

麻醉方法 所有患者术前均未用药，患者进入手术室后常规监测无创动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度，并经面罩进行吸氧，氧流量4～6L／min。以18G静脉留置针经右侧手背最大静脉行静脉穿刺，输注乳酸钠林格氏注射液，给药前先关闭输液通道，并以0．5mL／s的速度推注1%异丙酚（批号：JJ231，英国阿斯利康公司），所用药品为室温（22℃）保存。当异丙酚注入量达1／3预计量时（预计量为2mg／kg），进行注射处疼痛评分［4］。再给予异丙酚剩余量及0．5μg／kg舒芬太尼，待患者意识消失静注罗库溴铵0．6mg／kg后3min进行气管插管。插管操作均由同一人进行，采用一次性喉镜片（河南驼人医疗器械公司），记录麻醉诱导前（T1）、插管前（T2）、气管插管后1min（T3）、2min（T4）及3min（T5）血压和心率，如插管次数≥2次或显露声门时需行颈前部压迫者剔除。气管插管成功后行机械通气，潮气量8mL／kg，呼吸频率10bpm，以丙泊酚6 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0．25μg·kg－1·min－1维持麻醉。

异丙酚注射痛评分 采用口头评定量表（verbal rating scale，VRS）评分法。0分：无痛（经询问未诉疼痛）；1分：轻微痛（经询问诉疼痛，但无任何表情或行为表现）；2分：中度痛（不经询问即表示疼痛，或在提问时诉疼痛并伴随一定行为表现）；3分：重度痛（不经询问即诉疼痛并伴随面部痛苦表情、手臂退缩、流泪等）。

结 果

一般情况 所有患者均一次插管成功。异丙酚注射痛发生率为68% （n＝34），其中轻度疼痛为24% （n＝12），中度疼痛为32% （n＝16），重度疼痛为12% （n＝6）。

气管插管前后变化 气管插管后，各时间点血压以及心率变化以插管后1min（即T3）增幅最大，其中收缩压较T2升高约15%（P＜0．05），心率较T2升高约10%（P＜0．05）。患者插管前心率收缩压乘积与异丙酚注射痛评分无相关性（R2＝0．071 9，P＞0．05，图1）。患者异丙酚注射痛评分与气管插管后1min血压心率乘积具有显著相关性（R2＝0．373 2，P＜0．01，图2）。

图1 异丙酚注射痛评分与麻醉前心率收缩压乘积的相关性Fig 1 Correlation of propofol injection－induced pain and RPP before anesthesia induction

插管后1min血压心率乘积大于基础值20%的患者9例，其中发生异丙酚注射痛≥2的7例；未发生插管后1min血压心率乘积大于基础值20%且无异丙酚注射痛≥2的患者28例。以异丙酚注射痛≥2预测插管后1min血压心率乘积大于基础值20%的灵敏度为77．8%（7／9），特异度为68．3%（28／41）。

图2 异丙酚注射痛评分与气管插管后1min心率收缩压乘积的相关性Fig 2 Correlation of propofol injection－induced pain and RPP at 1min after intubation

讨 论

局部注射痛是异丙酚在临床使用过程中最常见的不良反应。在本研究中，异丙酚注射痛的发生率为68%，与以往研究相一致［5］。异丙酚化学结构为2、6－二异丙基苯酚，同大多数酚类化合物一样，会因刺激皮肤、黏膜或血管内膜而产生疼痛。利用异丙酚注射痛评分作为气管插管应激反应强度的预测因素尚未见文献报道。而本研究结果表明，手术前异丙酚注射痛评分与气管插管应激反应具有显著相关性。

直接喉镜显露声门时对舌根和喉咽部结构的刺激和插入气管导管时对气管的刺激是导致气管插管后心血管反应的主要原因［6］，对心脑血管疾患或老年患者的血流动力学影响明显，严重者可导致心脑血管意外，从而增加麻醉风险。心率收缩压乘积能有效地反映伤害性刺激的疼痛应激反应，是心脏工作负荷及心肌耗氧量的一个良好指标。预测气管插管应激反应强度将有助于筛选出对伤害性刺激较敏感的患者，从而制定合理的方案。目前临床上尚无较好地预测应激反应强度的指标。

患者对疼痛等伤害性刺激的反应存在较大个体差异［7］，受到个体对疼痛的敏感性、焦虑程度、年龄、性别和既往疼痛体验等多方面的影响。患者对微弱疼痛刺激的反应是否与对强烈伤害刺激的反应程度具有相关性？刘敬臣等［3］采用痛阈测试仪在手术前测定患者耐痛阈及痛阈，发现气管插管和切皮诱发的应激反应与术前耐痛阈呈负相关，而与痛阈不相关，提示耐痛阈是能否耐受疼痛的临界值，较接近临床疼痛，预测作用较可靠。在本研究中，术前异丙酚注射痛评分与气管插管后收缩压心率乘积具有显著相关性，而与麻醉前收缩压心率乘积不具有相关性。

本研究选择的患者相对局限：均为女性且既往无高血压病史；另外，为减少研究中的干扰因素，本试验中将困难气道患者剔除。

本研究显示异丙酚注射痛与气管插管后应激反应具有显著相关性。由于异丙酚是静脉麻醉的常用药物，采用异丙酚注射痛评分预测患者气管插管后应激反应程度是一种简便可行的方法，对于预测严重插管反应具有一定的帮助。但在临床上，异丙酚注射痛是需要使用利多卡因等加以预防的，因此本研究结论实际意义有限。

［1］ Kweon TD，Nam SB，Chang CH，et al．The effect of bolus administration of remifentanil on QTc interval during induction of sevoflurane anaesthesia ［J］．Anaesthesia，2008，63（4）：347－51．

［2］ 耿桂启，许民辉，解轶，等．异丙酚注射痛预测人工流产术后疼痛程度的准确性［J］．中华麻醉学杂志，2010，30（1）：33－35．

［3］ 刘敬臣，王海棠，赖坚．患者术前痛阈和耐痛阈与气管插管和切皮诱发的应激反应强度的相关性［J］．中华麻醉学杂志，2010，30（11）：1293－1296．

［4］ 马玉姗，林雪梅，周俊．格拉司琼复合利多卡因减轻异丙酚注射痛的随机双盲对照研究［J］．四川大学学报：医学版，2009，40（3）：536－538．

［5］ Nishiyama T．How to decrease pain at rapid injection of propofol：effectiveness of flurbiprofen ［J］．J Anesth，2005，19（4）：273－276．

［6］ Hirabayashi Y，Hiruta M，Kawakami T，et al．Effects of lightwand（trachlight）compared with direct laryngoscopy on circulatory responses to tracheal intubation ［J］．Br J Anaesth，1998，81（2）：253－255．

［7］ Rudin A，Wolner－Hanssen P，Hellbom M，et al．Prediction of post－operative pain after a laparoscopic tubal ligation procedure［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2008，52：938－945．