慢性肾功能不全患者1 d内不同时间点尿总蛋白/肌酐比值的变化情况分析

胡 尧， 蒋国英， 刘瑞来， 吕 元， 刘春芳

(1.复旦大学附属华山医院检验科，上海200040;2.辽河油田第二医院，辽宁盘锦124120)

据文献［1-4］报道，当患者随机尿内生肌酐清除率(Ccr)＞10 mL/min时，随机尿总蛋白(TP)/肌酐(Cr)比值可取代24 h尿TP用于监测尿蛋白的排出情况，并可据此推测出24 h尿TP排除量，从而对慢性肾损伤进行评估。这种方法因其简便易行的得到了广泛的临床应用。然而临床医生却常常发现随机尿TP/Cr比值和24h尿TP的结果并不总能保持一致。为分析引起两者不一致的原因，我们对随机尿TP/Cr比值在1 d中不同时间点的变化情况进行了探讨。

材料和方法

一、样本来源

选择来自复旦大学附属华山医院慢性肾功能不全患者28例，其中男12例、女16例。所有患者随机尿Ccr均＞10 mL/min。24 h尿TP水平为0.16～8.0 g。

二、样本收集

按照《全国临床检验操作规程》要求收集患者24 h尿，即从早8∶00开始到第2天早8∶00为止，每2 h排尿1次。每次先取1.5 mL置离心管作为该时间点的随机尿，其余置24 h尿收集容器，同时记录每次排尿及进餐时间。为防止尿液腐败，24 h尿使用10 mL甲苯防腐;随机尿不加防腐剂，置4℃冰箱保存。

三、检测方法

尿TP测定采用染料法，试剂购自英国朗道公司;尿Cr测定采用肌氨酸氧化酶法，试剂购自上海科华-东菱诊断用品有限公司。仪器为日立7600全自动生化分析仪。

四、实验误差估计

取24 h蛋白尿浓度高、中、低3个水平样本各1份重复检测20 d，计算批间变异系数(CV)。

五、统计学方法

为比较随机尿TP/Cr比值与24 h尿TP/Cr比值的一致性，采用SPSS16.0对这2组数据进行方差齐性检验。以TP/Cr比值的美国临床实验室改进修正法规(CLIA'88)最大允许总误差(CV＜15%)作为临床最大可接受范围。

结 果

一、尿TP/Cr比值的实验误差估计

高值、中值、低值的批间CV均＜1/3 CLIA'88总误差(即CV＜5%)，分析性能良好，见表1。

表1 尿TP/Cr的室内误差

二、24 h内随机尿及24 h尿TP/Cr比值的波动分析

28例患者中有11例(40%)患者24 h内随机尿TP/Cr比值的波动幅度很小(CV＜15%)，与24 h尿TP/Cr比值比较差异无统计学意义(P＞0.05);另有17例(60%)患者24 h内随机尿TP/Cr比值的波动幅度很大(CV＞15%)，与24 h尿TP/Cr比值比较有明显差异(P＜0.05)，其波动远超出了批间CV，并超出了CLIA'88最大允许总误差的范围。见表2。

尽管有40%的患者随机尿TP/Cr比值与24 h尿很接近(见图1)，但其余60%的患者用任意一次随机尿TP/Cr比值来替代24 h尿TP监测患者尿中TP排出量的错误风险较大。该类患者的随机尿TP/Cr比值不能用于代替24 h尿TP的检测;而且一些患者的随机尿TP/Cr比值会出现极端变化，如第1号、第7号患者的样本出现了一个高峰值(见图2);有部分患者(6%)即使24 h尿TP水平已明显异常，而多次随机尿总蛋白及尿TP/Cr比值却在正常范围内(尿TP/Cr比值＜200 mg/g)，如第25号患者的样本(见图3)。

表2 24 h内随机尿及24 h尿TP/Cr比值 (mg/g)

图1 第8号患者样本随机尿TP/Cr比值与24 h尿的比较

图2 第1号患者样本随机尿TP/Cr比值与24 h尿的比较

图3 第25号患者样本随机尿TP/Cr比值与24 h尿的比较

讨 论

美国肾脏病病预后指南(NKF K/DOQI)指出尿蛋白是肾脏损伤的标志，是诊断慢性肾脏病(chronic kidneydisease，CKD)的依据，是肾脏病诊断、评价治疗效果和预后判断的一个重要指标［5］。24 h尿蛋白定量一直是诊断病理性蛋白尿的金标准。但是24 h尿收集过程需时长，受患者依从性影响较大，尤其在低龄患儿中收集24 h尿很困难。国内、外从上世纪80年代末开始的许多研究均表明随机尿TP/Cr比值可以用来监测尿蛋白排泄情况［6-8］。NKF K/DOQI关于CKD的临床实践指南也建议用随机尿和晨尿TP/Cr比值替代传统的定时尿监测尿蛋白的排泄变化情况［9］。

本研究比较了28例Ccr＞10 mL/min患者的随机尿TP/Cr比值和24 h尿的差异。40%的患者随机尿TP/Cr比值与24 h尿之间无差异(P＞0.05);60%的患者两者之间有明显差异(P＜0.05)。某些患者的随机尿TP/Cr比值会出现极端变化，如第1号、第7号患者样本出现一个高峰值，而且约6%的患者即使24 h尿TP水平已明显异常，而多次随机尿TP及尿TP/Cr比值却在正常范围内。由于28例样本1 d内各只留取1次晨尿，所以本研究未讨论晨尿TP/Cr比值与24 h尿TP/Cr比值的相关性，而是将其归入随机尿组。而且有60%的患者1 d内晨尿TP/Cr比值与其余时间点随机尿TP/Cr比值相比波动幅度很大。因此，用随机尿TP/Cr比值监测尿蛋白的排出情况并不适合所有的个体和病程。

2004年NKF K/DOQI工作组对来自世界各国大约1万名肾内科专家进行网络问卷调查结果显示:临床实践中有22%的专家直接用尿TP/Cr比值评价患者蛋白尿水平，而有33%的专家只采用24 h尿TP定量这项指标。有41%的专家认为随机尿TP/Cr比值是一个有效的筛选方法，但当连续2次测定结果有异常时，仍然需要用24 h尿TP定量进行确证，不能完全摒除24 h尿TP定量的方法。在随机尿TP/Cr比值与24 h尿TP定量作比较来判断尿蛋白排泄率时，使用的都是相关分析而没有对更为详细的精确性和偏倚性进行评估［10］。因此，不能用随机尿TP/Cr比值机械地替代24 h尿TP定量用于临床尿蛋白程度的评估和监测。

综上所述，用随机尿TP/Cr比值取代24 h尿TP用于监测尿蛋白的排出情况并不适合所有患者，尤其是在肾脏损伤初期，患者的尿TP/Cr比值随时间变化很大。建议在有条件的情况下最好采用24 h尿TP来评估肾脏蛋白漏出。如果要使用随机尿TP/Cr比值取代24 h尿TP用于监测尿蛋白时，建议多测几个时间点，并且明白尿TP/Cr比值可能在24 h内随时间点变化很大。

［1］辛 岗，王 芳，王 梅，等.点时间尿蛋白与尿肌肝比值检测的临床应用评价［J］.中华肾脏病杂志，2005，21(5):247-250.

［2］邵天波，郭 翀，杨兰辉，等.24 h尿蛋白和尿NAG与尿蛋白/肌酐比值及NAG/肌酐比值的相关性研究［J］.检验医学，2010，25(5):385-386.

［3］任 伟，兰 雷，江洁龙，等.晨尿蛋白/尿肌酐比和24 h尿蛋白定量的相关性分析与临床评价［J］.安徽医科大学学报，2008，43(4):433-435.

［4］邹勇华，杜 新.点时间尿蛋白与尿肌酐比值与24h尿蛋白定量对应关系的研究［J］.南京医科大学学报(自然科学版)，2008，28(6):798-800.

［5］Abuelo JG.Proteinuria:diagnostic principles and procedures［J］.Ann Intern Med，1983，98(2):186-191.

［6］Zelmanovitz T，Gross JL，Oliveira J，etal.Proteinuria is still useful for the screening and diagnosis of overt diabetic nephropathy［J］.Diabetes Care，1998，21(7):1076-1079.

［7］莫 樱，孙良忠，陈述枚，等.随意尿蛋白与肌酐比值测定及其临床评价［J］.临床儿科杂志，2004，22(12):792-793.

［8］饶 佳，张小凤，徐 虹，等.尿蛋白和肌酐比值测定在蛋白尿患儿中的应用价值［J］.诊断学理论与实践，2003，2(4):303 －305.

［9］Keane WF，Eknoyan G.Proteinuria，albuminuria，risk，assessment，detection，elimination(PARADE):a position paper of the National Kidney Foundation［J］.Am J Kidney Dis，1999，33(5):1004-1010.

［10］Price CP，Newau RG，Boyd JC.Use of protein:creatinine ratio measurements on random urine samples for prediction of significant proteinuria:a systematic review［J］.Clin Chem，2005，51(9):1577-1586.