企业补充医疗保险工作存在的问题及改进建议

文/吴江南

开滦集团公司下发的[2010]3 号文件规定，自2010 年1 月1 日起，开滦企业解放前老工人除了参加唐山市城镇职工医疗保险， 门诊及住院个人自费部分按企业内部补充医疗保险规定再次给予报销。 该补充保险的特点一是可选择定点医院面广， 涉及唐山市城镇职工医保所有定点医院；二是门诊医疗费报销95%，住院医疗费报销90%， 门诊医疗费报销比例大于住院医疗费报销比例5%；三是报销费用上不封顶。 这些充分体现了集团公司对老工人的关怀。

开滦集团公司实行企业内部补充医疗保险， 为开滦企业解放前老工人的医疗提供了有力保障。 但是由于存在门诊与住院费用报销比例不同、 报销金额不封顶及对定点医院监督不力等问题，门诊医疗费用逐渐递增，不合理用药和过度治疗增加了企业经营成本。

一、开滦集团补充医疗保险的现状分析

2010 年1 月1 日， 开滦唐山矿社区在册的解放前老工人有386 人，截至2013 年1 月1 日有310 人。 2010 年开滦唐山工伤社保中心为解放前老工人报销医疗费共计417 人次， 报销金额共计781185.63 元；2011 年报销医疗费共计439 人次， 报销金额共计893250.15 元；2012 年报销医疗费共计543 人次，报销金额936442.24元。 随着人次及金额逐年递增，解放前老工人医疗费报销存在的主要问题越来越突出， 门诊医疗费用占全年医疗费报销的比例和金额逐渐增多。 分析原因主要有以下几点。

1.开滦集团公司[2010]3 号文件规定的门诊医疗费报销比例大于住院医疗费的报销比例。开滦集团公司解放前老工人住院治疗医药费的88%由唐山市城镇职工医疗保险统筹负担，开滦集团公司只担负2%，两者合计担负90%，个人担负10%。 而在门诊治疗开滦集团公司将担负95%医疗费用，个人担负5%，比住院治疗企业多担负了93%的费用。 例如：某患者住院治疗费用为10000 元，市医保统筹负担8800 元，企业担负200 元，个人担负1000 元；如果是门诊医疗费10000 元，企业将担负9500 元，比住院治疗多担负了93%，个人只担负500 元，比住院治疗节省了5%的费用。 有些适合住院治疗的患者为省钱选择了门诊治疗， 集团公司也就多担负了费用。

2.医疗费报销金额上不封顶，门诊医生诊断多、开药量大、药品种类多，少则七八种，多则二十来种， 每人每月报销费用在1000 元至6000元之间不等，最多者达万元。 医疗费报销人次逐年递增，呈蔓延之势，加重了企业经营成本。

3. 开滦企业内部补充医疗保险不属于唐山市城镇职工医疗保险范畴， 唐山市医保不对其发生费用进行监控管理， 社保中心未与医疗定点医院签订协议，缺乏对医疗定点医院的监督、奖罚机制。 有些患者会选择开药比较宽松的医院就诊，有些定点医院的医生为了多创收，也鼓励和诱导病人多开药，同时在病历上作文章，蒙骗医保， 医保人员发现问题后只能扣减病人本人的费用，对定点医院却束手无策。

4. 因开滦企业内部补充医疗保险对门诊医疗费用报销比例优厚且无上限， 患者在门诊治疗时纷纷放弃使用唐山市城镇职工医保卡和慢性病卡。2010 年以来，唐山市城镇职工医疗保险规定，持有慢性病卡的病人每个月门诊发生的医疗费限额控制在280 元～300 元，且逐年减少；开滦企业内部补充医疗保险规定，门诊医疗费报销只适用于慢性病卡限定病种以外的疾病，持有慢性病卡的病人不能重复报销。 该社区解放前老工人年龄普遍偏高，因心、脑血管系统、神经系统、呼吸系统、内分泌等系统疾病被唐山市城镇职工医疗保险认定为享受慢性病治疗待遇的占80%左右。

据统计，现在只有20%的人在使用慢病卡，其余的病人因开药品种受限及报销金额限额问题，隐瞒享受慢性病治疗待遇的情况，放弃使用慢病卡，增加了企业内部补充医疗保险负担。 如果他们使用慢病卡，医保报销金额将减少50%左右。

二、保证医疗保险资金合理使用的措施

针对上述门诊医疗费用逐渐递增，不合理用药和过度治疗的现象，建议采取以下措施来保证医疗保险资金的合理使用。

1.可以参照唐山市城镇职工医保对慢性病的管理办法， 设定每月门诊医疗费报销上限， 如设定为500元/月，可节省75%的费用。超过500 元/月以上部分可以继续设定金额阶梯式降低报销比例。 这项工作如果得以实施， 既可以保证病人在门诊得到有效治疗，也可以控制某些病人和医生牟利的空间，起到固本清源的作用。

2.适当提高住院费用二次报销比例，将个人承担部分与门诊治疗持平，协调定点医院的负责医生，如果有适合住院治疗的病人应合理建议住院治疗，由企业和唐山市城镇职工医疗保险共同分担费用，而企业自身将比报销门诊医疗费节约了大约90%的费用。

3. 做好解放前老工人慢性病患者的登记、核对工作，避免重复开药。将原来开滦医保认定的慢性病待遇的老工人与唐山市城镇职工医疗保险目前重新认定的慢性病待遇的老工人进行核对，将认定人员及病种做好登记，并将相关规定通知本人及定点医院的负责医生，报销医药费时严格审核，发现问题及时告知，做到责任共担。

4.完善对医疗定点机构的监督、沟通机制。由患者选定2～3 家定点医院就医，参照唐山市城镇职工医疗保险条例和河北省工伤医疗管理条例与医疗机构签订医疗协议，定期（每月或每季度）聘请非定点医院医疗专家对大额、问题病历、药品使用等进行审核，发现问题及时通过正常渠道与定点医院主管领导沟通，问题严重、屡教不改者取消其定点医院资格。

开滦唐山矿工伤社保中心对这些问题已高度重视，并逐步采取措施进行纠正，比如认真审核病历和用药明细，并向有医学临床经验的医生咨询、动员有符合住院条件的病人住院治疗、动员已经取得唐山市城镇职工医疗保险目前重新认定的慢性病待遇的老工人进行重新登记， 在门诊治疗时主动出示慢病卡，取得了一定效果。 但是这些建议和想法还需要得到上级领导的支持，涉及对企业内部补充医疗保险细则进行补充和修改，在充分解读开滦集团公司对解放前老工人补充医疗保险条例的同时，还需要在今后的工作中实践和完善，不断发现问题解决问题。