无痛结肠镜下大肠息肉切除1229例临床效果观察

曹晨曦，沈桂鑫，方 芬

浙江省嘉兴市第二医院肿瘤外科(嘉兴，314000)

电子结肠镜下大肠息肉切除是确定诊断和治疗的重要手段之一，具有直观和准确率高的特点。但是由于结肠的特殊结构，在治疗过程患者出现不同程度的腹痛，严重者不能忍受而中止手术。经受一次肠镜检查后，有些患者因畏惧而不愿意或拒绝再次接受检查，因而影响疾病的早期诊断和治疗。近年来，随着麻醉技术和药物的发展，无痛肠镜技术在临床上得到广泛应用，大大减轻了结肠镜检查的痛苦。我院从2003年开始开展无痛肠镜下大肠息肉切除共计1 229例，并与同期传统肠镜下治疗大肠息肉1 027例进行对比研究，评价无痛肠镜对切除大肠息肉的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年2月至2012年2月我院门诊和住院结肠镜检查确诊直肠息肉患者2 256例，根据患者接受是否接受无痛技术分为常规组和无痛组。常规组患者1 027例，其中男性516例，女性511例，年龄(25～83)岁，平均49.2±15.8 岁，体重(47～81)kg，平均59.4±14.7 kg。常规组中合并Ⅰ ～ Ⅱ期高血压病56例、慢性肺部疾患117例、糖尿病108例、心血管疾患75例，腹部盆腔手术史72例。无痛组患者1 229例，其中男性625例，女性604例，年龄(19～88)岁，平均51.2±16.6 岁，体重45～83 kg，58.6±15.5 kg。无痛组中合并Ⅰ～Ⅱ期高血压病183例、慢性肺部疾患116例、糖尿病118例、心血管疾患92例，腹部盆腔手术史89例。

1.2 方法

全部患者均术前做好肠道准备。所有病人操作前禁食(8～12)h，禁水4 h。无痛组病人操作前开放上肢静脉，复方林格氏液(250～500)ml静滴，静注阿托品(0.3 ～0.5)mg，常规监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)和血氧饱和度(SPO2)。面罩吸氧下，先后静脉注射咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼0.5 μg/kg、异丙酚(2.0 ～2.5)mg/kg，待病人入睡、睫毛反射消失后开始检查，操作过程中根据病人反应，每次追加异丙酚(20～30)mg，以维持麻醉深度。进镜达回盲部，退镜至发现息肉，直径小于0.5 cm予以电热活检钳电凝切除、带蒂的或较大的息肉选择圈套器高频电凝或电切摘除息肉，蒂部根据创伤大小选择钛夹固定，手术结束后停止给药。常规组病人按传统肠镜检查，未用任何药物，监测项目同无痛组。检查结束后所有病人留观30 min左右，记录苏醒时间、遗忘程度和不良反应。检查完成后住院观察(2～3)天。

观察记录手术操作时间、检查成功率、手术满意程度和并发症等情况。满意程度从患者和操作者两方面进行综合评价，共分4级。1级(满意):病人对肠镜操作全过程无痛苦感受，且无不良记忆，生命体征稳定，操作顺利完成，苏醒质量好，无明显不良反应发生;2级(尚满意):无痛组病人对肠镜检查全过程虽无痛苦感受和不良记忆，但肠镜抵脾曲、肝曲处，时有体动发生，生命体征基本稳定。常规组病人虽有不同程度的腹痛腹胀，但能完成检查，血管迷走反射等不良反应不明显，操作较顺利;3级(欠满意):肠镜操作过程中，腹痛腹胀明显，同时伴有血管迷走反射，血压、心率波动明显，操作勉强完成;4级(不满意):肠镜操作过程中，病人痛苦难忍，血管迷走反射等不良反应明显，肠镜未能达回盲部即中止检查。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况 两组病人一般情况和合并全身重要疾患率相仿，差异无显著性(P＞0.01)。

2.2 成功率 无痛组患者中均插至回盲部，其中1 183例完成息肉摘除治疗，46例患者因广基息肉或息肉较大致无法摘除，成功率96.26%。常规组患者中有68例因疼痛等原因进镜未至回盲部，有32例因广基息肉或息肉较大未能摘除，成功率90.46%。P ＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者操作时间、成功率和不良反应比较

2.3 治疗时间 无痛组完成息肉摘除时间为15.2±2.8 min，常规组患者完成息肉摘除时间为14.1±3.2min。与常规组相比，无痛组时间明显缩短(P＜0.05)。

2.4 满意程度 与常规组比较，无痛组满意程度明显提高，差异具有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组肠镜检查满意程度比较n(%)

2.5 不良反应和并发症

无痛组经静脉注射麻醉药物后，血压、心率均下降明显(P＜0.05)，约3 min后逐渐回升。其中76例出现舌后坠伴SPO2下降，经托下颌并提高吸入氧浓度后恢复，其余病人在面罩吸氧下SPO2均维持在正常范围。苏醒过程中47例病人感头晕，经延长卧床休息时间后，均可自行恢复，检查后遗忘率为100%。对照组肠镜操作过程中1 027例病人出现不同程度的腹痛腹胀，血压、心率升高，肠镜抵脾曲或肝曲时疼痛反应更为明显，结肠呈痉挛状态，进镜时有不同程度的阻力感，体动发生率为66.41%，其中627例病人出现恶心、窦缓、血压下降等血管迷走反射;68例病人腹痛严重，不能耐受而中止检查，两组不良反应的发生率比较，差异具有显著性(P＜0.01)。

无痛组患者中术后发生肠穿孔2例，对照组患者术后肠穿孔2例，经修补术或肠段切除后好转。对照组患者术后发生肠出血1例，予以肠镜下钛夹固定止血后治愈。

3 讨论

大肠息肉是临床常见的疾病，随着结肠镜的普及，结直肠息肉检出率逐年上升，尤其腺瘤性息肉与癌密切相关，属于癌前病变［1］。

目前，肠镜下大肠息肉切除为息肉治疗的首选方法，但是常规结肠镜治疗患者有不同程度的腹痛、腹胀、烦躁不安等反应，使操作难度增加，治疗时间长，患者耐受性及依从性下降，甚至部分患者不能顺利完成检查和治疗。本文中有68例患者因无法忍受疼痛而未完成结肠镜插至回盲部。同时，结直肠息肉易复发而需要定期复查，而常规结肠镜治疗组患者对于定期复查结肠镜有明显恐惧感。

“舒适医疗”是21世纪医学发展的一种趋势。随着麻醉技术的不断发展及无痛结肠镜技术的成熟，无痛肠镜治疗结直肠息肉也越来越得到认可［2］。无痛结肠镜技术在整个检查过程中患者处于浅睡眠状态，患者无腹痛、腹胀等现象，同时因麻醉后患者肠蠕动、肠痉挛减少，使医师操作顺利，提高息肉发现率，缩短检查治疗时间。在无痛肠镜组检查治疗过程中患者心率、血压无升高反而有所下降，增加安全性。同时由于患者在整个检查过程中无任何痛苦，提高了患者耐受性、依从性和复诊率。本实验结果显示:无痛组成功率96.26%，1级满意率为94.55%。因此开展无痛肠镜下大肠息肉切除，易被患者接受，不仅可以达到根治的目的，对提高大肠癌的早期诊断也具有重要意义。

结肠镜检查及治疗过程中比较常见的并发症是血管迷走神经反射，其主要表现是低血压、心动过缓、恶心、皮肤苍白以及出汗等［3］，其发生机制可能与结直肠受充气扩张而使内脏神经受刺激有关［4］。本资料中对照组发生率为50.70%，而无痛组病人无血管迷走反射发生。由于咪唑安定具有较强的抗焦虑作用，并且有顺行性遗忘的特点，作用时间较短;芬太尼镇痛作用较强;异丙酚则是一种短效、快速的静脉麻醉药［5］，且具有呈剂量依赖性的内脏镇痛作用［6］。本研究将小剂量上述药物联合应用，若操作时间延长或患者有明显疼痛反应时仅追加异丙酚而不再追加其他麻醉药，达到安全、有效、可控性强、苏醒质量好与不良反应少之特点。上述药物对循环、呼吸虽有不同程度的抑制作用，但持续时间较短，且在静注小剂量麻黄素和阿托品后可缓解［3］。尽管如此，为保证病人的安全，必须由麻醉专科医师实施麻醉，并监测血压、心率和血氧饱和度，常规吸氧，备有急救器械及药品，防治可能发生的意外。

综上所述，无痛肠镜下行大肠息肉切除能缩短治疗时间、提高成功率和减少不良反应，并提高满意率、减少病人的痛苦，具有很好的临床应用价值，但需术中加强监护。

［1］林庚金.消化病新概念［M］.上海:上海医科大学出版社，1997.

［2］Coates DP，Monk CR，Prys Roberts C，et al.Hemodynamic effects of infusions of the emulation formulation of propofol during nitrous oxide anesthesiain humans［J］.Anaesth Analg，1997，6(1):64 ～70.

［3］张轶群，姚礼庆，周平红，等.异丙酚在肠镜中的应用价值［J］.中国内镜杂志，2003，9(3):49 －56.

［4］Al－Chaer ED，Kawasaki M，Pasricha PJ.A new model of chronic visceral hypersensitivity in adult rats induced by colon irritation during postnatal development［J］.Gastroenterology，2000，119(5):1276 －1285.

［5］杨浩波，胡志勇，蔡宏伟，等.咪唑安定、芬太尼和异丙酚用于结肠镜检查［J］.中国内镜杂志，2003，9(1):54 －55.

［6］姚明，杨建平，肖旺频，等.纳洛酮对亚睡眠剂量异丙酚大鼠结直肠扩张抗伤害作用的影响［J］.中华实验外科杂志，2004，21(9):1137 －1138.